职考问诊病史采集

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1、考卷样板姓名：_______________单位：_______________　　准考证号：________________________　　题组号：____________题号：_____________　　医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”）　　得分：______考官签名：_______________　　答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）　　初步诊断：___________________　　问诊内容：　　（一）现病史　　（二）相关病史病史采集模板　一、现病史病因诱因精神心理诱因：情绪变化、紧张等。环境、躯体诱因：着凉（通常肺消）、受累（通常心肺）、饮食（通

2、常消）、药物（通常心肺消）等。（小技巧：实在不会就写无明显诱因）（2分）。主要症状特点部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等（3分）。（小技巧：实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用）。伴随症状伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用）如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热（2分）——发挥思路想。诊+疗经过2分是否到其它医院就诊过，做过哪些检查（医院的检查项目）1分（小技巧：不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边！）。用药情况，疗效如何（具体

3、治疗“药物”方法、用量、疗效（小技巧：不会写，都写“未经正规治疗”）。一般情况饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等（1分）注意位置变了。　　解析：现病史难点在于主要症状特点和伴随症状。　　诊疗经过注意都是一些对症的治疗和对症的检查！特别注意的是既往有啥病的时候要写出来该病的治疗情况怎么样　　二、其它相关病史其它相关病史药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。3分其它相关病史3分药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。有无类似发作史，有无**病史，有无**家族史，必要时女性病人应询问月经史、婴幼儿询问喂养史）。（本系统相关疾病和并发症）（小技巧：有无“糖尿病、高血压、心脏病史，遗传史，疫区史”不会

4、时可写上）。问诊技巧（2分）千万不要写在试卷上。第一章　发热　　例1简要病史：男性，17岁。发热3天，咽痛1天门诊就诊。　　要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。问诊时间：11分钟，总分15分。男性患者，17岁，发热3天，咽痛1天就诊　　1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）　　（1）发病诱因：有无受凉、劳累。（1分）　　（2）发热：程度和热型，有无畏寒或寒战。（2分）　　（3）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。（2分）　　（4）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、头痛。（2分）　　部位、

5、性质、程度（次数、缓急等）、时间规律，影响因素。　　2.诊疗经过（2分）（诊+疗）　　（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规。（1分）。　　（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。（1分）。　　3.一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（1分）。　　其他相关病史（3分）　　1.有无药物过敏史。（0.5分）　　2.与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病病史。有无传染病患者接触史。有无烟酒嗜好。（2.5分）　　问诊技巧（2分）　　（一）条例性强，能抓重点。（1分）　　（二）能够围绕病情询问。（1分）　　第二章　皮肤黏膜出血　　例1简要病史：女性，18岁。四肢皮

6、肤发现紫癜3天。门诊就诊要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。评分标准（总分15分）。过敏性紫癜对称性、荨麻疹样或丘疹样紫癜伴关节痛、腹痛血小板异常伴广泛性出血（如鼻出血、牙龈出血、血尿、便血）伴血肿、关节腔出血或关节畸形血友病　　女性，18岁。四肢皮肤发现紫癜3天门诊就诊　　一、问诊内容（13分）　　（一）现病史（10分）　　1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）　　（1）发病诱因：有无感染（特别是呼吸道感染），有无进食鱼、虾、蛋等异性蛋白食品及服用某些药物，有无虫咬、受凉。（1分）　　（2）皮肤紫癜：颜色、数量，是否高出皮

7、面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。（3分）　　（3）伴随症状：有无腹痛、便血和血尿、关节痛，有无发热、面色苍白、乏力、鼻出血、牙龈出血。（3分）　　部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。　　2.诊疗经过（2分）　　（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血试验等。（1分）　　（2）治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何。（1分）　　3.一般情