住院患者血糖管理强调必要与适度 许樟荣解读acp指南

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1、住院患者血糖管理强调必要与适度许樟荣解读ACP指南导语：近期，美国内科医师协会（ACP）发布了住院患者血糖控制指南（指南原文下载），将住院患者的目标血糖水平适度宽松化，即随机血糖水平目标值应为7.8～11.1mmol/L，而非＜7.8mmol/L；提出重症监护室患者更应注意，不要给予强化胰岛素治疗。 ACP临床政策主管AmirQaseem指出，在内科或外科住院患者中，不论患者是否合并糖尿病，血糖水平升高的现象都很常见。高血糖可导致并发症发生率和死亡率升高，并降低机体的免疫应答，延迟愈合及诱发心血管事件。但如果给予这些患者强化降糖治疗，严重低血糖发作比高血糖更危险。本期特邀许樟荣教授针解读指

2、南的精要，同时结合我国临床现状作一番阐述。 近日，ACP修订了对住院患者血糖控制目标值的推荐，强调临床医生应将随机血糖控制目标设定为7.8～11.1mmol/L，而不是既往的将血糖降至正常水平（4.4～6.1mmol/L）；不应对重症监护病房中的合并高血糖的患者进行强化胰岛素治疗。ACP指南的公布，提示临床更应关注住院患者的血糖管理。ACP住院患者血糖管理指南要点 1.指南指导的目标人群：内科医生，家庭医生（照料住院和其他并发症患者）2.指南推荐的干预手段：强化胰岛素治疗3.靶目标人群：住院高血糖患者4.临床预后短期死亡率（28d，住院强化治疗单位）5.高血糖患者强化治疗：重症监护病房强化

3、治疗组发生更多低血糖事件，低血糖的风险高达6倍。无论血糖控制在7.8～11.1mmol/L还是4.4～6.1mmol/L，两组死亡率无差异。6.最佳实践建议：1）内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L。2）应避免血糖低于7.8mmol/L，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加。强化胰岛素治疗并不等于无限度降糖ACP不主张采用循证医学证据不充分的数据或进行无益处甚至有害的医疗干预。该指南把强化胰岛素治疗定义为使用静脉内胰岛素治疗。 糖尿病是我国重大慢性疾病之一，累及到上亿的患者。在因为各种原因住院的患者中，高血糖现象十分普遍，这些高血糖患者中有糖

4、尿病或非糖尿病的其他疾病患者，但无论是糖尿病还是非糖尿病患者，都需要加强血糖控制。特别是住院患者合并高血糖预后相对较差，这已毋容置疑。既往一些研究说明，强化胰岛素治疗有益于这类患者。但最近的研究证实，这种强化治疗并不肯定有益甚至有害，其归咎于强化胰岛素治疗不仅增加了患者低血糖风险，而且还需要支付更多的医疗费用。强化治疗：监控很必要强化治疗时，为了达到良好的血糖控制，经常监测血糖和调整胰岛素方案是有必要的。在重症监护病房，通常强化治疗目标是控制血糖至正常。而非重症监护病房控制血糖的目标可变，范围是从正常至11.1mmol/L。强化治疗的益处可能是降低死亡率、致残率，改善住院患者不良结局。然而

5、，有关在糖尿病或非糖尿病住院患者比较强化治疗与常规治疗的数据显示，采用加强治疗后，内科加强治疗病房或外科加强治疗病房的总死亡，以及心肌梗死、卒中或急性脑损伤患者的死亡率并无下降。也有证据显示，强化治疗可以降低败血症发生率，但总发生率差异无统计学意义。强化治疗：需防止低血糖强化治疗的主要危害是增加了低血糖发生率。尤其是对于老年糖尿病患者。强化治疗的另一风险是痴呆、短暂性脑缺血发作，这些更可能发生在较低血糖水平的患者。最近没有有关胰岛素强化治疗的卫生经济学方面的研究结果。但有研究显示，给予一位患者24h的加强血糖监测和及时调整胰岛素将消耗一个护士2h的时间。目前尚无证据说明，强化治疗明显优于常

6、规治疗。即使考虑到新的证据，许多专家推荐给住院高血糖患者适度的血糖控制，这是因为高血糖与感染、创面愈合困难、脱水和其他并发症有关。但临床医生处治这些患者、控制高血糖时，必须牢记低血糖的危害性，避免过度的血糖控制。对于ACP住院患者血糖控制指南，必须强调，虽然没有足够的数据精确地规定良好的血糖范围，但控制靶目标定为7.8～11.1mmol/L是合适的。因为重症监护病房治疗患者的血糖水平为7.8～11.1mmol/L是与以往强化治疗组血糖水平为4.4～6.1mmol/L的临床预后相似，且有更低的低血糖事件率。我国住院患者面临着高血糖危机许樟荣教授领衔的调查入选了2009年11月至2011年7月

7、解放军第306医院的4868例住院患者。结果显示，29.5%的患者入院时有高血糖，其中18.1%为糖尿病患者，11.4%为应激性高血糖。高血糖组患者住院天数（15d与10d）、医疗费用（14064.7元与8980.9元）和总病死率（2.92%与0.61%）均显著高于非高血糖组。因此提示，临床住院患者的血糖管理千万不容忽视。但近些年的国内外研究指出，住院患者，尤其是老年、糖尿病病程长、并发症多的住院患者，在接受强化降糖治疗