双侧肾上腺切除术

双侧肾上腺切除术

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1、双侧肾上腺切除术BilateralAdrenalectomy【适应症】1.难以控制的肾上腺皮质功能亢进,如Cushing综合征。2.晚期乳腺癌或前列腺癌,可行双侧肾上腺切除。3.双侧肾上腺肿瘤。【术前准备】1.术前要明确诊断。2.对症处理,如高血压、低钾血症、碱中毒、高钙血症等。3.准备好肾上腺素能阻滞药。4.术前术区备皮。【麻醉】气管内插管全麻。必须严密观察患者各项生理、生化指标的变化。【体位】平卧位。【手术步骤】1.切口:沿肋弓做大弧形切口,一般离肋弓2横指左右,在剑中跨过腹中线(图1)。2.切除肾上腺:在手术前,术者必须明确了解两侧肾上腺的位置、毗邻和血供情况。左、右肾上

2、腺因其位置不同,其毗邻也不同。右肾上腺位于右肾上极,内侧邻近下腔静脉,上方为肝右后叶;血供直接来自腹主动脉、膈下动脉和肾动脉,静脉直接注入下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极,内侧为主动脉,下方为左肾上极和左肾静脉;血供也同样来自主动脉、膈下动脉和肾动脉,但其静脉注入左肾静脉(图2)。了解双侧肾上腺解剖对手术的顺利进行起到重要作用。先行显露右侧肾上腺:用纱布垫将横结肠覆盖,并向内下拉开,用“S”状拉钩轻轻将肝向上拉开,暴露十二指肠。剪开十二指肠右侧腹膜(图3),钝性游离十二指肠,显露出十二指肠后方的下腔静脉。于下腔静脉的外侧分离,显露出右肾上腺,呈淡黄色(图4)。用手指小心钝性分离肾

3、上腺边缘的脂肪组织,并自外侧伸入其后方钝性分离(图5),使肾上腺游离。于肾上腺的内侧缘及上端找到右肾上腺的动脉和静脉,仔细分离,先分离静脉,切断,用4号线双重结扎,远侧还要贯穿缝扎,然后处理动脉。仔细分离右肾上腺和右肾上极之间的结缔组织,将右肾上腺切除(图5、6)。左肾上腺切除的方法是:进入腹腔以后将横结肠脾曲向下内拉,左手伸入脾膈之间,将脾轻轻搬出腹腔,分离、切断脾肾韧带,向内侧分离其内结缔组织,显露出脾蒂,继续向胰尾后方分离(图7、8)。显露出左肾筋膜,剪开肾筋膜,钝性分离出左肾和左肾上腺(图8)。向上翻开大网膜,沿大网膜与横结肠连接处切开大网膜,胰体、尾部下缘的腹膜,钝性

4、分离胰体、尾部(图9),可分离至肠系膜下动、静脉的左侧,用“S”状拉钩拉起胰体、尾部,显露出左肾筋膜(图10)。切开肾筋膜,钝性分离出左肾和左肾上腺。分离出左肾上腺静脉,靠近入左肾静脉处结扎、切断,勿伤及左肾静脉(图11)。一一分离出左肾上腺的动脉,结扎并切断。钝性分离左肾上腺和左肾之间的结缔组织,切除左肾上腺(图12)。3.关腹:清理腹腔;清点器械、敷料,按常规关闭腹腔。【术后处理】1.术后取半坐位。2.监测血压变化。3.术前、术中、术后均应给予肾上腺皮质激素,一般术前晚、术日晨各肌注醋酸可的松10mg,术后当晚再肌注100mg。以后每日肌注醋酸可的松100mg,7~10天内

5、渐降至每日肌注50mg,渐代之以口服可的松30~50mg/d作为维持量。4.其余处理基本同一般腹部手术。图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12

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