肠外营养和肠内营养的护理

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1、•日期：2011年8月26日•地点：干部病房宣教室参加人员：王和平杭华朱广萍王洁韩龙梅陈翀赵佳佳周凡范珊珊王琦•姚晨郁佳付润芝张远清•主持人：王和平•主讲人：杨慧萍•学习内容：肠外营养和肠内营养的护理•肠外营养的适应症•　　1.不能正常进食，如高位肠瘘、食管医学教`育网搜集整理和胃肠道先天性畸形、小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。•　　2.严重烧伤和严重感染。•　　3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。•　　4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、（短肠

2、综合征等）•肠外营养支持的禁忌症•　　1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。•　2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。•　　3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。•　　4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。•   (一)肠外营养制剂•   1．葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。，每日补充100g以上，显著减少蛋白质分解；。缺点是：肠外营养(PN)液注射时葡萄糖浓度高，刺激外周静脉壁，需经中心静脉输入；机体利用葡萄糖能力受限，为5mg／(kg·min)，过量、过快输入可能导致高血

3、糖、糖尿，甚至非酮性昏迷；。•   2．脂肪乳剂 是PN的另一重要能源。10％的脂肪乳为等渗，可经外周静脉输入。。脂肪乳剂的最大用量为2g／(kg·d)。•   3．复方氨基酸按人体合理模式配置的结晶、左旋氨基酸溶液，符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。•4．电解质肠外营养需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷等，。   5．维生素有水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。1支注射液含量为正常人体每天所需量。•   6．微量元素复方注射制剂，含人体锌、铜、铁、碘、锰等多种微量元素，1支为正常人体所需量。•  

4、(二)全营养混合液•   将各种肠外营养素在体外先混合在三升袋中，再经静脉输入的方式称为全营养混合液。优点是：同时输入体内各种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合后可稀释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。混合后脂肪剂单位时间内输入量大大低于单瓶输注，可避免因脂肪乳输注过快导致的副作用。•   配置溶液时应严格按照操作规程，无菌配置，专人负责。根据病情和生化检查，酌情添加各种电解质溶液。机体无水溶性维生素储备，肠外营养时应补充复方水溶性维生素；短期禁食不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此

5、只需在禁食时间超过2～3周者才予以补充。溶液中加适量正规胰岛素(胰岛素：葡萄糖=1u：8～10g)。(三)肠外营养的输入途径经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养（<2周）、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。•优缺点：该方法简便易行，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。•2.经中心静脉的肠外营养途径（1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。•

6、（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。•优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。（PICC）：贵要静脉、易置入，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。••并发症1．     机械性并发症    机械性并发症常与静脉导管有关，其中大多数发生在中心静脉放置导管过程中，也有少数是长期应用、导管护理不

7、当或拔管操作所致。 1.1   气胸          此并发症多与中心静脉置管有关，锁骨下静脉穿刺置管时损伤胸膜肺尖可引起气胸，常发生在瘦弱、营养不良患者，因为机体皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，当置管时患者体位不当或穿刺方向不正确，就极有可能刺破胸膜而发生气胸。当壁层胸膜被刺破时，患者常感觉剧烈胸痛或咳嗽，此时应即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点。如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,，肺压缩＜20%可在数日内自行吸收，常可不予以处理。重症者需反复穿刺抽气或放置胸

8、腔闭式引流管予以引流。1.2 空气栓塞                 空气栓塞可发生在置管、输液及拔管过程中。置管时，当穿刺针已进入静脉，卸下注射器准备插管时，容易进入空气。此外，输液过程中、更换输液瓶及拔管时均可发生空气栓塞。一旦发生，后果十分严重。大量进入后患者出现呼吸困难、紫绀、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。因此，静脉插管时应置患者于头低脚高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即