饲料添加剂和添加剂预混合饲料生产许可证企业申报表

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1、饲料添加剂和添加剂预混合饲料生产许可证企业申报表企业名称是否新建企业□是□否申证名称（可Ⅰ、Ⅱ全选）□饲料添加剂（Ⅰ）□饲料添加剂（Ⅱ）□添加剂预混合饲料生产产品是否属于右栏三情况（可多项选择）□微生物添加剂□酶制剂□亚硒酸钠等危险化学品原料与产品中是否有易燃、易爆物质□有□无产品检验□委托检验□自检产品标准□执行企标□执行行标、国标是否是新饲料和新饲料添加剂再加工□是□否是否是进口饲料和饲料添加剂再加工□是□否说明：1、本表由申证企业填写，经省级饲料管理部门核准后,与申报材料一并报农业部行政审批综

2、合办公室。2、在选择的项目前打√。编号：生产许可证编号：饲料添加剂和添加剂预混合饲料生产许可证申请书企业名称：（公章）法定代表人：企业注册地址：邮政编码：联系电话：传真：电子邮件：联系人：企业生产地址：申证名称：申报日期：农业部全国饲料工作办公室制二○○四年十二月修订填写说明一、本申请书格式由农业部全国饲料工作办公室统一规定。封面编号由省级饲料管理部门统一编写：饲添XX（XXXX）XXX或饲预XX（XXXX）XXX。XX表示省份序号，（XXXX）表示年份，XXX表示企业固定编号。省份序号和企业固定编

3、号与产品批准文号统一编号格式序列相同（见农业部1999年23号令）。换证申请、重新申报和饲料添加剂增项的企业需填写原有生产许可证编号。二、本申请书由企业填写，一式三份。企业上报省级饲料管理部门两份，自留存档一份；省级饲料管理部门上报农业部全国饲料工作办公室一份，自留存档一份。三、需用A4纸双面打印，字迹清楚，内容准确，不得随意涂改。四、已开业经营的企业，其名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致；新建企业，应提供工商行政管理部门出具的有效期内的“企业名称预先核准通知书”。五、填报的产品名

4、称应科学、规范。添加剂预混合饲料包括复合预混料、维生素预混料和微量元素预混料。填报内容应客观真实。六、企业需上报的其它材料：1.厂区布局图；2.生产工艺流程图；3.（I）型饲料添加剂生产企业应提供环保证明。七、如表1–––表6内容多，不够填写，可按统一格式增加，所有材料应装订成册。八、此表用于首次申请许可证、期满换证申请、重新申请和饲料添加剂增项。表1企业情况介绍填表日期：企业名称总人数注册资金（万元）主要机构设置人员组成人数技术人员申证产品基本情况规模(吨/年)产品品种年产量（吨）企业简介（内容详

5、实充分，文字简明扼要，500字以上，应包括企业概况、生产能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系等情况。如有获奖、通过质量体系认证的，请提供相应证明材料）注：1.产品品种栏：饲料添加剂按产品品种分列；添加剂预混合饲料按“畜、禽、水产、　　　其他”分列。2．年产量栏：按申报前一年的产品产量填写（新建企业可不填写）。表2生产设备清单填表日期：序号设备名称型号规格生产厂家及国别出厂日期投产日期技术性能指标12345678表3产品目录及产品配方填表日期：序号产品名称执行标准编号产品配方182345678注：1

6、.执行企业标准的产品，应提交经当地技术监督部门备案的企业标准证明；必要时提供企业备案标准（新建企业提供标准草案）。　　2.饲料添加剂应按品种全部列出；添加剂预混合饲料可列出主要产品。表4检验仪器设备清单填表日期：序号检验仪器设备名称型号规格生产厂家出厂日期使用日期技术性能指标1823455678表5企业主要管理技术人员和获证特有工种人员名单填表日期:序号姓名性别年龄职称职务从事的业务工作及时间何时获何工种职业证书及编号发证机关8123456789表6管理制度目录序号管理制度名称主要内容1823456

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