住院病历管理-中大惠亚医院

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1、惠州市中大惠亚医院病历管理规范（试行）为了规范病历管理与使用，保证病历资料的客观、真实、完整，持续提高病案管理水平，保障医疗安全。根据《卫生部三级综合医院评审标准》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合《中山大学附属第一医院病历管理规范》及我院实际情况，特修订本规范。一、门（急）诊病历管理与使用(一)门（急）诊病历由患者保管，急诊留观区病历资料和死亡患者急诊病历由急诊科保管。(二)医院统一使用广东省医疗机构门（急）诊病历，并在门（急）诊病历封面标注：“妥善保存就诊必备”。二、住院病历管理(一)基本要求1.

2、医院应为住院患者建立住院病历。住院病历由医院负责保管，其中运行病历由病区负责集中保管，出院病历由病案统计室统一负责保管。2.住院病历内各种资料（包括各种检验、检查报告单）必须是原件，不得用复印件代替。1.门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时，可以是原件或复印件，按附件处理，另页粘贴。2.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。3.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。(一)病案号管理1.一号终身制：患者在我院住院治疗，终身只使用一个病案号（住院号）。2.患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。当患

3、者再次入院时，住院收费处应把患者首次入院的住院号填写在“住院病历首页”的相应栏内。3.住院病历每页必须填写住院号和页码。(二)患者姓名等重要个人基本信息管理患者姓名以有效身份证明（如身份证、出生证或军官证）上的姓名为准，在住院期间不得随意更改姓名或其他基本信息。因特殊情况需更名时，应由患者本人提出申请，经主管医师（须副高或主任以上医生签名）负责核实签名后交医务科审批盖章。审批件随病历存档备查。(三)运行病历管理1.病历妥善存放于病区专用病历柜。2.病程记录须按规定时间内书写或打印后及时签名。3.病历因医疗活动（如会诊、辅助检查）或复印、复制需要带离病区时，病区应当指定专人负责携带和

4、保管并做好登记，不允许患者或家属自行携带病历。4.病区应当将收到的患者住院期间的检验、检查报告单在24小时内归入住院病历。5.患者出院后3个工作日内，经治医生将其病历认真检查、整理完毕、完成各级医生签名，交给专人负责登记并保管。(一)回收病历管理1.出院病历由病案统计室负责统一回收，集中管理。2.病案统计室应按照《档案法》和《统计法》等有关规定及病案信息管理的工作程序，对病案进行管理和终末质量控制。3.每周一、周三、周五（节假日顺延）上午由病案统计室专人到病区，根据“病区工作日志”回收出院病历，并与病区专人做好病历的逐份交接、登记确认。4.出院病历必须在患者出院后3个工作日内回收，

5、死亡病历必须7天内回收。每月1日上午回收上月出院的全部病历（包括死亡病历），未能及时完成的出院病历先复印病历首页，以确保各项病案信息和医疗统计报表的及时上报。1.病区在病历回收前应完成工作（1）按照我院《病历书写基本规范实施细则》及有关规定，认真完成病历书写和首页填写，落实三级医师审核和签名等工作。病历（含转科病历）存在的问题由出院病区负责整改或督促整改。（2）按照“中大惠亚医院出院病历排列顺序指引”整理病历，并检查各种检验、检查报告是否齐全。（3）注意检查传染病、医院感染、性病、恶性肿瘤、新生儿及婴儿死亡、孕产妇死亡报送情况是否已落实，防止漏报。2.病案管理人员在回收时应完成工作

6、（1）按时回收出院（死亡）病历，回收的病历应与“病区工作日志”符合。（2）发现不符合要求的病历，应及时退回，限期修改，并定期反馈与上报。（3）出院后3个工作日内未能回收的病历，应进行追踪，并督促病区落实改进措施。3.回收工作质量控制（1）病案统计室每月统计各病区病历回收情况、病历资料(检查报告单)补送情况、不规范纸张使用情况及相关同意书缺漏等情况，并以书面形式反馈给病区和管理部门。（1）各项统计结果将按相关奖惩制度进行处理。(一)封存病历管理1.当医患双方发生医疗纠纷等事件患方提出封存病历要求时，正常上班时间，病区负责人应及时向医务科报告。非正常上班时间需要立即封存的，向病区二值以

7、上医师或护长提出申请，进行临时封存，并于次日向医务科报告。如封存病历为已归档病历，由病区到病案统计室办理外借手续后完成封存。2.申请人和或代理人均应提供患者身份证明、申请人（代理人）身份证明和关系证明，代理人需提供经患者或其法定代理人授权委托书。3.封存病历材料时，均需申请人、院方代表同时在场情况下，经签名或盖章确认无误后方可封存。上班时间由病区医师和医务科工作人员作为院方代表。非上班时间由病区二值以上医师或护长和行政总值作为院方代表。病区临时封存时应注明“病历临时封