重大危险源申报表

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1、重大危险源申报表表1：贮罐区（贮罐）基本特征表编号贮罐区名称具体位置所在区所处环境功能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢纽区7科技文化区8水源保护区9文物保护区贮罐区面积m2有无防护堤1有2无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m贮罐序号贮罐名称贮罐贮罐形状1立式圆筒罐2卧式圆筒罐3球形罐贮罐形式1固定顶罐2浮顶罐安装形式1地上2地下3半地下贮罐材质公称直径m容积m3贮存物质名称物质状态1液态2气态3液、气共存日常最大贮存量m3设计压力MPa实际工作压力MPa设计温度℃实际工作温度℃设计使用年限年投产时间进料方式1管道2铁路槽车3槽车出料方式1管道2铁

2、路槽车3槽车填表人：联系电话：填表日期：11表2：库区（库）基本特征表编号库区名称具体位置所在区所处环境功能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢纽区7科技文化区8水源保护区9文物保护区库区占地面积m2库房个数库房序号库房名称库房形式1单层2多层层数：库房结构1混凝土结构2砖木结构3木质简易库房4其他：设计使用年限年竣工时间占地面积m2有无防火墙1有2无库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点＜28℃t28℃≤闪点＜60℃t可燃气体爆炸下限＜10%t爆炸下限≥10%t毒性物质剧毒品kg有毒品kg有害品

3、t填表人：联系电话：填表日期：11表3：生产场所基本特征表单元名称固定资产总值万元具体位置所在区所处环境功能区1工业区2农业区3商业区4居民区5行政办公区6交通枢纽区7科技文化区8水源保护区9文物保护区占地面积m2正常当班人数人物质名称单元内危险物质量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)12345678填表人：联系电话：填表日期：11表4：压力管道基本特征表管道名称管道编号管道类别公称直径mm材质壁厚mm管道长度m工作压力MPa强度试验压力MPa严密性试验压力MPa输送介质工作温度℃投用日期敷设方式1架空2埋地防腐方式1阴极保护2无阴

4、极保护绝热方式1绝热措施2无绝热措施设计规范设计单位安装规范安装单位管道图号管道经过地区（厂区）与管道相联的调压站（箱）数量填表人：联系电话：填表日期：11表5：锅炉基本特征表锅炉型号锅炉名称编号具体位置所在区制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期设计工作压力MPa许可使用压力MPa额定供热量或额定出力KCal/ht/h介质出口温度℃水处理方法锅炉用途备注（移装、检修、改造、事故记录）填表人：联系电话：填表日期：11表6：压力容器基本特征表名称编号注册编号使用证编号类别设计单位投用年月使用单位制造单位制造年月出厂编号所在区材料筒体封头内衬内径mm操作条件设计压力/MPa安

5、全件是否有安全阀壁厚mm最高工作压力/MPa是否有爆破片高（长）mm设计温度/℃是否有紧急切断阀容积m3介质/是否有压力表有、无保温、绝热是否有液面计安全状况等级定期检验情况备注注:1.换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。2.两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。填表人：联系电话：填表日期：11表7：煤矿（井工开采）基本特征表矿井名称详细地址所在区邮政编码主要负责人联系电话上级法人单位建矿日期设计能力万t/年实际产量万t/年煤的牌号矿井可采储量万t从业人数固定资产万元年利润万元开拓方式1立井　2斜井　3平峒通风方式1中央并列　2中央分列　3

6、两翼对角　4分区对角　5其它反风方式1反风道反风　2主要通风机反转反风　3备用主要通风机的无反风道反风提升方式1罐笼　2箕斗井　3串车　4带式输送机　5其它供电方式1双回路　2双电源　3其它主采煤层倾角主采煤层厚度m矿井开采深度m生产采区个数回采工作面个数掘进工作面个数工作面回采方式1前进式　2后退式采高m主要落煤方式1机采　2炮采　3水采　4风镐落煤　5其它主要支护型式1液压支架　2单体液压支柱　3摩擦式金属支柱顶板处理方法1全部垮落法　2充填法　3煤柱支撑法　4缓慢下沉法矿井瓦斯等级1突出矿井　2高瓦斯矿井　3低瓦斯矿井煤层的自燃倾向性1容易自燃　2自燃　3不易自燃煤层

7、的煤尘爆炸性1基本无爆炸性　2弱爆炸性　3爆炸性较强　4爆炸性很强煤层顶底板含水层情况1无　2孔隙含水层　3裂隙含水层　4岩溶含水层水文地质条件复杂程度1简单　2一般　3复杂矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁1是　2否煤层冲击地压危害程度1无冲击地压　2一般（弱）冲击地压　3严重（强）冲击地压地面爆破材料储存情况库房数：　　　炸药(t)：　　　　t　雷管：　　　　万发井下爆破材料储存情况峒室数：　　　炸药(t)：　　　　t　雷管：　　　　万发近5年内伤亡事故起数：　　轻伤人数：　　重伤人数：　　死亡人数：建矿以来曾