肠外瘘并发症防治-北京协和医院 张思源

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1、北京协和医院张思源写在课前的话“肠瘘”对于患者是个可怕的字眼，不仅使患者完全丧失正常的社会生活，而且让患者的生命处于岌岌可危的境地。如何帮助患者治愈肠瘘，防治并发症是其重要一环。本课件就这一重要话题，全面概述，举例分析，深入讨论，精辟点评，有助于临床医师提高对肠瘘并发症的积极防治，给肠瘘患者带来福音。一、肠瘘并发症概述（一）腹腔感染的防治腹腔感染包括：1、全身感染脓毒血症；2、全身转移性脓肿，如脑脓肿；3、真菌和细菌混合感染。（二）多器官功能障碍1、病因——脓毒血症；体液失衡。2、多器官功能障碍的诊断（各器官功能障碍的一般表现）：首先是肺出现功能障碍，

2、以及肝和肠道，临床症状和体征以及实验室检查均出现异常表现。3、预防及治疗（1）及早纠正体液失衡，控制感染；（2）保证氧的供给，纠正肺功能；（3）局部病灶的处理；（4）减少医源性疾病，减少激素的释放；（5）营养支持。（三）胃肠出血1、胃肠出血原因；瘘附近组织破损；应激溃疡。2、胃肠出血的诊断：出血量及其部位；冲洗及胃肠抽吸检查；内镜检查；血管造影，钡餐检查；CT扫描。3、出血的处理：保持体液平衡；控制感染，全身处理。（四）真菌感染1、常见致病菌：白色念珠菌2、真菌感染的机制及其他特点：在人体免疫功能低下，抗菌素长期使用的情况下易导致真菌感染。3、真菌感染

3、的诊断：血培养；眼底检查；血清学检查；溃疡或肉芽，组织活检也能协助诊断。4、真菌感染的处理：采用抗真菌药物，目前最常见的药物是两性霉素B，用量从小的滴定量开始，防止用量过大影响肾功能。（五）抗生素所致相关肠炎1、病因、病源菌：由难辨梭状芽胞杆菌（难辨梭菌）的毒素所致。2、发病机制：抗生素的应用致肠内的正常菌群失调～难辨梭菌异常增殖～毒素～相关性肠炎。3、诊断：大便培养可分离到艰难梭菌，粪便滤液中可检测到艰难梭菌B毒素。如有伪膜，可做病理诊断。也可采取一些血清学检查。4、预防及处理：（1）停用可疑药物：应立即停用原来应用的抗生素或抗菌药物。如病情确实需要

4、继续应用抗生素，则应改用很少能诱发本病的抗生素。轻症病例停用抗生素后一般即可自愈。（2）病原治疗。（3）去除毒素。（4）调节肠道菌群。（5）防治并发症。（六）肠外瘘护理的重要性1、心理护理；2、肠瘘局部护理；3、营养支持护理；4、特殊情况下的护理：肺炎、感染、出血、肝、肾功能障碍。肠瘘并发症的防治措施和注意事项已然了解，但如何在实际临床中切实应用，帮助患者恢复健康？二、典型病例介绍（一）病例1-7（二）病例8及讨论1、病史介绍男，19岁，农民。入院前一年在劳动时突感全腹胀痛，绞痛样加剧。外院按急性阑尾炎手术，术后仍感腹胀、腹痛，体温38-39℃。第7天

5、出现肠瘘，时有阵发性腹胀、腹痛，体重下降27kg。入院时体重38kg,慢性病容，贫血貌，皮肤干燥无弹性。右下腹见7cm长切口，中有瘘口，全腹压痛，无移动性浊音，偶闻高调肠鸣音，实验室检查：血红蛋白86g/L,白细胞4×109/L，血小板210×109/L，A/G=2.7/5.7。试用要素饮食不能耐受，改用全胃肠营养。2周后腹胀呕吐加重，体温升高。血糖11.6mmol/l（210mg/dl）白细胞1.5×109/L。血小板11×109/L，周身出现出血点，血糖下降，瘘口自行扩大至3cm，周身皮肤脓肿，培养为绿脓杆菌。因考虑为败血症，暂停全肠外营养，静滴大

6、剂量青霉素。1个月后，败血症控制，再行标准全肠外营养。56天后全身情况改善，肠瘘口缩小至0.5cm，钡灌肠证实为回肠瘘，盲肠狭窄缩短，行剖腹探查，见腹腔广泛粘连，肠间有多个陈旧性脓腔和炎性肉芽组织。行右半结肠及大部粘连成团的小肠切除，小肠与横结肠端端口吻合，剩余小肠约1m，术后恢复尚可，但术后第8天右下腹引流口又有部分肠液溢出，且见小肠有一小瘘口，继续用全肠外营养，后过度到肠内营养维持。病理诊断：克罗恩病。该患者肠管病损明显，在全肠外营养治疗下，肠瘘渗出液减少，局部感染控制，全身情况改善，因肠瘘口不能自行愈合，最后行手术治疗，术后能够耐受要素饮食，继而

7、恢复正常饮食。2、讨论（1）本病案克罗恩病由阑尾炎的症状出现，故一旦年轻人有阑尾炎的症状，手术中切除阑尾的病理改变不符合体征时，应探查回盲部，除外克罗恩病可能，克罗恩病并发阑尾炎是临床上常见的一种情况，术前按阑尾炎探查是可以理解的。（2）克罗恩病一旦发生肠梗阻、肠瘘、肠出血、肠穿孔，是属于外科处理范围。否则即使已行阑尾切除，仍属内科治疗范围。（3）克罗恩病由于肠道的病理改变及全身情况的异常，常引起营养不良，特别是在肠梗阻、肠瘘情况更为突出。（4）克罗恩病不论内科治疗或外科治疗，都涉及营养支持，特别是外科治疗前。此类患者由于免疫功能低下，抵抗力弱，在做P

8、N时常易发生肠源性感、败血症，且这类病的肠瘘一旦远端有梗阻，更是手术的绝对指征。（5）克罗恩病