污染物排放许可证申请书

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1、污染物排放许可证申请书：我（单位）根据《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《陕西省渭河流域水污染防治条例》、《陕西省排放污染物许可管理制度》等相关法律、法规、规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。附件：1、2、3、4、5、6、7、8、9、申请人（单位盖章）收到申请书日期经办人：收件人签名三原县环境保护局制编号：排放污染物许可证申请表申请单位　　　　　　　　　　　　　　填表时间　　　　　　　　　　　

2、　　　三原县环境保护局制说明1．本表由排污单位填报，并作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。2．申请单位应如实填写本表各项内容，同时还须提交资料清单中的所有证明性文件（复印件）。3．申请单位在完成申请表的填写后，封面加盖公章一式三份，报县环保局审查、签署意见后，由环保局、环境监察大队和申请单位各存一份。4．表格中填不下或仍需另加说明的内容，可以另加附页补充说明。5.表1至表5由申请单位填报、环保部门审批。6.本表必须用钢笔填写，要求书写工整、清晰，不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。也可

3、填报打印文本，但须用A4纸张。表1排放污染物许可证申请表申请单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码排污申报登记代码联系电话邮政编码法定代表人联系电话环保负责人联系电话行业类别排污种类1、废水□；2、废气□；项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□废水处理工艺处理能力（吨/日）废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）水及能源消耗情况（包括单位产品消耗）：主要生产工艺及污染物产出流程图：表2水污染物排放申请许可情况排污口名称及编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称实际排放浓度(mg/L

4、)国家排放标准值(mg/L)年排放总量实际值(吨/年)年排放总量标准值（吨/年）有效期限内各年度污染物排放申请量（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。表3大气污染物排放申请许可情况排污口名称及编号废气排放执行标准主要污染物名称实际排放浓度(mg/m3)国家排放标准值(mg/L)年排放总量实际值(吨/年)年排放总量标准值（吨/年）有效期限内各年度污染物排放申请量（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物烟（粉）尘悬浮颗粒物年年年备注：废气排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。表

5、4噪声污染排放申请许可情况序号主要噪声源名称工作时间（小时）功能区类别防护措施昼间夜间厂（场）界点位编号厂（场）界点位置执行标准噪声排放情况排放时间昼间（分贝）夜间（分贝）昼间（分贝）夜间（分贝）表5固体废物排放申请许可情况名称综合利用率（%）处置（贮存）方式及地点年产生量（吨/年）主要有害成分和含量年贮存（排放）量（吨/年）固体废物合计备注：本表所称“排放”，包含所有设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”“处置”的固体废物。对建设项目固体废物不得申请排放。表6发证机关审核意见排污许可证编号排污许可证有效期限年月日至年月日

6、发证日期年月日排放污染物许可量核定结果：发证机关核准意见：经办人签名：发证机关（盖章）年月日