黄山学院学生走读申请表

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1、学生管理Ⅰ黄山学院学生走读申请表院部：专业：班级：姓名性别原寝室家庭电话家庭地址走读原因拟申请走读时间：年月日至年月日。对走读学生的要求1、走读期间要遵守学校的各项规章制度；2、要准时上课，积极参加学校及院（部）各项活动；3、走读期间如遇特殊情况，学校将停止学生走读，走读学生要无条件服从；4、走读期间，出现任何后果，由本人和家长承担，学校不负责任；5、走读学生要严格遵守以上要求，若同意请学生本人和家长签字。家长签名：学生签字：年月日辅导员意见年月日院（部）意见年月日学生处意见年月日申请走读条件1、因身体原因不适应群体生活的本市学生，（要有市级以上医院证明）；2、因身体原因不适应群

2、体生活的非本市学生，家长在学校附近租房陪读（要有市级以上医院证明）；3、本市特困生（要求提供贫困证明）；备注：走读时间以学生处审批时间为准。此表一式四份，学生处、所在院部、学生宿舍管理中心和学生本人各留一份。黄山学院学生工作处制