优检早孕随访及妊娠结局随访表

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1、………………………………………………国家免费孕前优生健康检查项目专用…………………………………………………………………………………………………国家免费孕前优生健康检查项目专用…………………………………………………档案号：□□□□□□□□□□□□□□早孕随访记录表姓名年龄（周岁）联系电话家庭住址省（区、市）县（市、区）乡（镇街）村（居）随访机构省（区、市）县（市、区）末次月经时间年月日□末次月经日期是否准确0否1是□服用叶酸及开始时间0末服用1停经前至少3个月2停经前1-2个月3停经后□服用方法0末服用1规律服用2不规律服用□是否进食肉类、蛋类0否1是□是否厌食蔬菜0否1是

2、□丈夫有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少3不变4增加□妇女本人有吸烟习惯，是否吸烟0不吸烟1是2减少3不变4增加□妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒0不饮酒1是2减少3不变4增加□停经后是否接触下列有害因素0否1是（可多选，打√）□猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他□停经后是否有下列症状或疾病0否1是（可多选，打√）□阴道流血□发热38.5℃以上□腹泻□腹痛□流行感冒□病毒性肝炎□其他□停经后是否用过药物0否1是（请注明药物名称）□确诊早孕机构1本机构确诊2转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务机构□乡镇卫生医院□乡级计划生育服务机构□其他机构

3、）3其他情况□尿妊娠试验结果0未做1阳性2阴性3可疑□B超检查结果0未做1已妊娠2未妊娠3不能确定4其他如不能确定或其他，请描述□对孕前优生健康检查的评价0非常满意1满意2一般3差4非常差日期：年月日随访者签名：………………………………………………国家免费孕前优生健康检查项目专用…………………………………………………档案号：□□□□□□□□□□□□□□妊娠结局记录表姓名年龄（周岁）联系电话家庭住址省（区、市）县（市、区）乡（镇街）村（居）随访机构省（区、市）县（市、区）□□□本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：1正常活产2早产3低出生体重儿4出生

4、缺陷儿（请填写《出生缺陷儿登记表》）5自然流产6医学性人工流7治疗性引产8异性妊娠9死胎死产10其他妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：□胎婴儿性别1男2女3两性畸形4不详出生体重克□是否为多胞胎1是2否分娩日期年月日分娩孕周周分娩地点省（区、市）县（市、区）□分娩机构1医疗机构2家中3其他（请注明）□分娩方式1阴道顺产2阴道助产3剖宫产4其他□婴儿42内存活状况0非活产1存活2出生后7天死亡3出生后8-28天内死亡4出生28天后死亡如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。日期：年月日随访者签字：…………………………………………国家免费孕前优生健康检查项目专

5、用…………………………………………………档案号：□□□□□□□□□□□□□□出生缺陷儿登记表1.患儿家庭情况父亲姓名年龄（岁）民族身份证号母亲姓名年龄（岁）民族身份证号孕次产次□常住地1.城镇2.乡村现住址邮编联系电话2.患儿基本情况出生日期年月日□性别1男2女3两性畸形4不详出生孕周（周）出生体重（克）□胎儿数1单胎2双胎（同卵、异卵）3三胎以上（同卵、异卵）□转归1存活2死胎死产3生后7天内死亡4生后8~27天内死亡5生后28天~42天内死亡诊断依据□临床□B超□尸解□甲胎蛋白染色体□其它□畸形确诊时间1产前2产后七天内3产后七天以上3.出生缺陷诊断01无脑畸形………

6、…………………………□16并指左………………………………□02脊柱裂……………………………………□并指右………………………………□03脑膨出……………………………………□并趾左………………………………□04先天性脑积水……………………………□并趾右………………………………□05腭裂…………………………………………□17肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足）06唇裂………………………………………□上肢左………………………………□07唇裂并腭裂………………………………□上肢右………………………………□08小耳（包括无耳）………………………□下肢左………………………………□09外

7、耳其他畸形（小耳、无耳除外）……□下肢右………………………………□10食道闭锁或狭窄…………………………□18先天性膈疝…………………………□11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛门）…□19脐膨出………………………………□12尿道下裂………………………………□20腹裂…………………………………□13膀胱外翻………………………………□21联体双胎……………………………□14左侧马蹄内翻足…………………………□22唐氏综合症（21-三体综合症）……□右侧马蹄内翻足……………………………□23先天性心脏病…………………………□15左手多