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1、中心静脉置管技术在危重症患者抢救中应用临床体会【摘要】随着医学科学的迅猛发展。中心静脉置管技术已在全国各大医院临床得到广泛的开展。随着技术的不断成熟,它运用的领域也在不断扩展。在快速液体复苏、输血、循环功能监测、静脉营养治疗、经静脉放置心脏起博器、血液透析、肿瘤患者化疗、危急重症患者的抢救等方面都已得到广泛的应用。2009年本人从浙江大学医学院附属第二医院急诊中心进修回来。将所学的中心静脉置管技术,结合本院的医疗技术运用于危重症患者抢救中。【关键词】中心静脉置管危重症抢救【中图分类号】R472.2【文献标识码】C【文
2、章编号】1005-0515(2010)005-047-02中心静脉导管系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管,由于导管开口于中心静脉,血流量比末梢静脉大,液体容易输注。快速建立静脉通道,对于抢救许多危重症患者,是至关重要的。2009年2月――2010年2月我科室行中心静脉置管术16例,成功15例,本研究就中心静脉管技术在危重症患者抢救中运用的体会,总结报道如下:1临床资料1.15一般资料收集我科2009年2月――2010年2月间行中心静脉管置术16例,16例中男11例,女5例,年龄16-78岁,均为危重症抢救患者。其
3、中:多发伤失血性休克9例,上消化道大出血休克2例,内痔大出血休克1例,大面积烧伤2例,绞榨性肠梗阻休克1例,心肺复苏1例。其中锁骨下静脉穿刺组11例,颈内静脉穿刺组2例,股静脉穿刺组3例。一次性穿刺成功12例,两次以上更换穿刺部位穿刺成功3例,失败1例。1.2中心静脉置管的材料与方法(1)材料:中心静脉导管穿刺包(佛山市特种医用导管有限公司生产的舒尔康导管)。(2)方法采用右侧颈内静脉中路,锁骨下静脉(锁骨下),股静脉。穿刺定位,平卧位,常规消毒、铺巾、局麻、试穿成功后,改用穿刺包内穿刺针(穿刺针接结核菌素注射器),
4、穿刺成功后,改用吸带有抗凝生理盐水2ml的5ml针桶,抽得通畅回血后左手固定穿刺,右手送入钢丝引导丝约20cm,退出穿刺针,此时固定好引导丝,扩大皮肤,沿导丝送入导管深度;导管置入长度为1cm+7cm+穿刺点至锁骨上缘距离(cm)[1],颈内静脉12cm,锁骨下静脉8-10cm,股静脉±25cm,退出引导丝,抽得通畅回血后末端接肝素帽并拧紧,接输液器或测压装置,固定导管。2讨论5在急诊危重症患者的抢救中,有必要获得快速而可靠的中心静脉途径,特别是抢救失血性休克病人在外周静脉萎陷的情况下,起着主导地位[2]。在本科多发
5、伤失血性休克患者中8例,上消化道大出血休克1例,内痔大出血休克1例,绞榨性肠梗阻休克1例,采用锁骨下静脉穿刺术。1例多发伤性失血性休克因肺癌曾行肺叶切除术及另1例上消化道大出血休克患者,因有锁骨骨折病史而行股静脉穿刺置管,对于低血容量、休克的患者来说,顺利行外周静脉置管的可能性很小。此时由于锁骨下静脉纤维组织附着于锁骨而仍保持开放,故是最可靠的中心静脉置管部位。在锁骨下静脉穿刺,我们首选右侧进行穿刺,以避开胸导管。将铺巾放置成V形,以便观察,并触摸胸骨上切迹。在确定穿刺部位,我们的首选方法,沿锁骨下表面触诊距离胸锁关
6、节1/3-1/2的长度,找到位于锁骨上的一个结节,即进针部位。使用该结节定位穿刺的优点是该结节一个确定性的标志,并不受估计距离的影响,我们的经验该定位方法进针角度较大,容易穿刺成功,钢丝送入较顺畅,钢丝不易抵在血管壁上。有一个作者(R.S.)注意到,没有经验的医生使用该方法进行穿刺时,具有很高的成功率[3]。在5操作中将穿刺针与结核菌素注射器相连,利用注射器吸引血液确定穿刺针的进针点。我们选择结核菌素注射器的原因是在穿刺进入静脉进行吸引时,只产生很低的负压。许多患者的锁骨下静脉可因注射器产生的高负压而塌陷,特别是那些
7、血容量不足的患者,导致难以确定是否穿入静脉。对于导管尖端的位置是CVC中非常重要的一项,理想的位置应位于无名静脉近端或者上腔静脉远端,距离腔静脉和心房结合处3-5cm。[4]固定导管时采用缝合技术将锁骨下静脉导管固定在穿刺部位附近,这样可避免导管在皮肤之间的自由移动,将静脉输液管弯曲成S形,并用胶带固定。双襻或S形的目的是预防输液管受到牵拉时移位,这时拉力将作用于输液管的第一襻,可防止输液管的第二襻将作用力传递于导管,引起导管移位。附图见右。5静脉通路在心肺复苏过程中有着特殊的意义。在已经发生循环骤停者建立外周静脉通
8、路通常较为困难,而且经外周静脉给药与经中心静脉注射相比,药物的循环时间明显延长。有效给予药物是保证心肺苏成功极其重要的因素,由于上肢静脉置管费时,需要中断心肺复苏,因此不宜采用;此时,股静脉置管是一个不错的选择,尽可能减少CPR的中断,可以抽血行相关检查。在1例心肺复苏病例中,经予建立股静脉通路,并置管使该患者心肺复苏成功。对于颈内静脉穿刺置管
