工业产品生产许可证委托加工备案申请书

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1、全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书产品类别通用小麦粉委托产品名称通用小麦粉委托企业名称乾安县效字泡生态农业开发有限公司（盖章）联系电话15555527779联系人许占龙被委托企业名称松原市宁江区为民粮食加工厂（盖章）联系电话18604381984联系人刘鹏宇申请日期2011年12月12日国家质量监督检验检疫总局印制一、委托企业基本情况企业名称乾安县效字泡生态农业开发有限公司住所 乾安县景常养殖场（道字乡效字村）邮政编码131400电话04388789777传真04388789777电子邮箱Xzl2777@163.com组织机构代码55046986-6经济类型有限公司工

2、商登记机构乾安县工商行政管理局营业执照注册号220723000006699成立日期2010年3月16日经营期限10年固定资产（万元）50万注册资金（万元）3万元年总产值120万元年销售额100万元年缴税金额0.5万元年利润5万元法定代表人牟宗民企业负责人牟宗民质量保证负责人许占龙联系人徐占龙从业人员总数16专业技术人员数2二、被委托企业基本情况企业名称松原市宁江区为民粮食加工厂住所松原市宁江区新城乡和平村下洼子村生产地址吉林省松原市宁江区新城乡下洼子村邮政编码138000电话04383198477传真04383198477电子邮箱840222154@qq.com组织机构代码

3、L4505611-5经济类型个体工商登记机构松原市工商行政管理局宁江分局营业执照注册号220702600119829成立日期2011年11月21日经营期限4年固定资产200万元注册资金10万元年总产值110万元年销售额100万元年缴税金额1万元年利润10万元法定代表人潘忠义企业负责人姜延清质量保证负责人姜延清联系人刘鹏宇从业人员总数20专业技术人员数2生产许可证编号QS220701010006生产许可证有效期2014年11月10日获证产品名称通用小麦粉三、委托合同情况委托产品名称小麦粉委托产品单元委托合同编号合同期限合同总产量合同总产值合同公证单位合同公证时间四、委托加工产

4、品标注式样五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1234省、自治区、直辖市质量技术监督局意见委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见经手人（签字）：年月日（盖章）被委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见经手人（签字）：年月日（盖章）填表说明1、申请书填写一律打印，要实事求是，不准涂改，不准弄虚作假。发现弄虚作假取消申请资格。2、企业名称填写要与营业执照名称一致，产品名称要与核发生产许可证书一致。3、委托加工企业必须履行备案承诺，不得随意改变委托合同和产品标注方式4、申请需带附件：（1）委托企业和被委托企业营业执照复印件；（2）被委托企业的生产许

5、可证复印件；（3）公证的委托加工合同复印件（委托加工合同必须明确委托企业负责全部产品销售）；(4)委托加工产品标注式样（按照《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例实施办法（国家质检总局令第80号）》进行标注）。5、省级许可证办公室自收到委托加工备案申请之日起5日内，进行必要的核实，并对符合条件的企业予以备案。对不符合条件的，不予备案并说明理由。6、委托加工备案不得向企业收费。7、该表一式二份，省级许可证办公室留存一份，企业留存一份。8、申请书封面、所附材料复印件需加盖企业公章。