成都成华区邻里互助项目居民需求调查问卷

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1、小组_______问卷编号__________成都市成华区社区邻里互助项目居民需求调查问卷尊敬的居民：您好！2014年成华区政府将开展社区邻里互助项目，以提高社区服务整体水平。通过建设和完善这一综合性社区服务项目，完善各类服务功能，拓展社区服务功能，满足社区不同人群的多元化需求。通过问卷调查，了解社区居民需求，对社区邻里互助项目开展具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在中填写。本次调查答案无对错之

2、分，请您不必有任何顾虑。衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！二○一四年一月填表说明①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。②问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。③若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。④填写问卷时，请不要与他人商量。（由工作人员填写）一、基本情况A1、您的家庭成员人数？A1□A2、您的家庭成员年龄？A2□1、18岁以下2、18—30岁3、31—40岁4、41—50岁5、51—60岁6、61岁或以上A3、您的家庭成员文化程度？A3□1、初中及以下2、

3、高中、中专、技校3、大专4、本科5、研究生及以上A4、您现居地址?A4□街道，社区，门牌号A5、您的户籍？A5□1、本地2、外地A6、您的家庭月收入？A6□1、1100元以下2、1100—1500元3、1501—2500元4、2501—3500元5、3501—4500元6、4501—5500元7、5501元或以上A7、您现在的职业？A7□51、国家与社会管理人员2、经理人员3、私营企业主4、专业技术人员5、办事人员6、个体工商户7、商业服务人员8、产业工人9、农业劳动者10、无业失业人员二、社区居民意愿情况B1、您支持本社区开展邻里互助项目吗？B1□1、非

4、常支持2、比较支持3、一般4、比较不支持5、完全不支持B1-1不支持，请注明原因_______________________________________________B2、您愿意参加社区邻里互助项目提供的服务活动吗？B2□1、非常愿意2、比较愿意3、一般4、比较不愿意5、完全不愿意B1-1不愿意，请注明原因_______________________________________________三、社区服务设施需求C、针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“√”）服务设施需求程度非常需要比较需要一般不太需要完全不需要“一站式”服务窗口C1□

5、老人日间照料室C2□青少年活动室C3□市民学校C4□心理辅导室C5□社区志愿者活动室C6□舞蹈室C7□书画及摄影室C8□棋艺室C9□工艺小作坊C10□社区餐厅C11□爱心超市C12□家政服务室C13□健身室（体育活动室）C14□社区图书馆C15□残疾人康复室C16□5瑜珈室C17□乒乓球C18□亲子活动中心C19□绿色网吧C20□计生服务C21□家庭服务C22□青少年托管中心C23□志愿者活动室C24□社区组织孵化中心C25□盲人按摩培训基地C26□历史展览馆C27□应急中心C28□社区影院C29□社区茶馆C30□四、社区服务项目需求D、针对下列社区服务内

6、容，您的需求度？（请打勾“√”）服务内容服务人群需求程度非常需要比较需要一般不太需要完全不需要老年人日间照顾与护理D1-1□居家养老服务D1-2□长者文娱康乐活动D1-3□紧急援助服务D1-4□临终关怀服务D1-5□老年学堂D1-6□老年人义工团队服务D1-7□社区互助支援服务D1-8□其它（请说明）残日间护理服务D2-1□5疾人康复服务D2-2□就业帮扶服务D2-3□家庭支持与咨询服务D2-4□职业技能训练D2-5□社会互助支持网络D2-6□家居及社区生活技能训练D2-7□特殊教育服务D2-8□其它（请说明）女性就业帮扶服务D3-1□婚姻与家庭问题咨询服

7、务D3-2□妇女权益保障服务D3-3□兴趣工作坊D3-4□女性成长服务D3-5□子女教育D3-6□其它（请说明）青少年学业辅导服务D4-1□日间托管服务D4-2□权益保障服务D4-3□心理辅导服务D4-4□兴趣班D4-5□义工团队建设服务D4-6□素质拓展D4-7□青少年帮教服务D4-8□其它（请说明）贫困家庭就业帮扶服务D5-1□社会政策咨询服务D5-2□心理辅导服务D5-3□家庭支持服务D5-4□社会互助网络D5-4□医疗援助D5-5□5其它（请说明）刑满释放及安置帮教人员心理辅导及教育感化服务D6-1□政策咨询与法律援助服务D6-2□就业帮扶服务D6

8、-3□家庭支持服务D6-4□困难救助D6-5□其它（请说明）新成华