社区居民需求调查问卷.doc

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1、社区居民需求调查问卷尊敬的居民朋友：为了更好地推进西湖社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您根据自己的服务需求填写此表，它将成为加强与改进西湖社区服务工作的重要依据和参考。谢谢您的支持和合作！社区居民委员会填表说明①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。③填写问卷时，请不要与他人商量。一、基本情况1、您的性别？A、男B、女2、您的年龄？A、18岁以下B、18—30岁C、31—40岁D、41—50岁E、51—60岁F、61岁或以上3、您的文化程度？A、初中及以下B、高

2、中、中专、技校C、大专D、本科E、研究生及以上4、您的婚姻状况?A、未婚B、已婚C、离婚D、丧偶5、您的户籍？A、本地B、外地6、您的月收入？A、1100元以下B、1100—1500元C、1501—2500元D、2501—3500元E、3501—4500元F、4501—5500元G、5501元或以上7、您现在的职业？A、政府机关、事业单位工作人员B、企业管理人员C、私营企业主D、专业技术人员E、个体工商户F、商业服务人员G、工人H、无业失业人员5二、社区居民意愿情况1、您支持本社区建立社区综合服务中心吗？A、非常支持B、比较支持C、一般D、比较不支持E、完全不支持不支持

3、，请注明原因_______________________________________________2、您愿意参加社区综合服务中心提供的服务活动吗？A、非常愿意B、比较愿意C、一般D、比较不愿意E、完全不愿意不愿意，请注明原因_______________________________________________3、您参与社区服务的态度有哪些？A、发挥一技之长为居民服务提供B、参加社区组织的公益活动C、不愿意做D、其他4、您家拥有电脑吗？上网吗？是否愿意接受多样化的交互信息服务项目？A、有B、没有C、准备购买D、上网E、不上网F、愿意H、不愿意 5、您是否愿

4、意通过社区数字化信息服务平台与社区沟通联系？A、愿意B、不愿意C、条件具备可尝试5三、社区服务设施需求针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“√”）服务设施需求程度非常需要比较需要一般不太需要完全不需要“一站式”服务窗口市民学校心理辅导室社区志愿者活动室棋牌室爱心超市家政服务室健身室（体育活动室）社区图书室绿色网吧计生服务青少年活动中心社区远教室居民议事室其他(请说明)5四、社区服务项目需求针对下列社区服务内容，您的需求度？（请打勾“√”）服务内容服务人群需求程度非常需要比较需要一般不太需要完全不需要老年人居家养老服务长者文娱康乐活动紧急援助服务老年学堂老年人义工团

5、队服务社区互助支援服务其它（请说明）残疾人康复服务就业帮扶服务家庭支持与咨询服务社会互助支持网络家居及社区生活技能训练其它（请说明）女性就业帮扶服务婚姻与家庭问题咨询服务妇女权益保障服务兴趣工作坊女性成长服务子女教育其它（请说明）5青少年学业辅导服务日间托管服务权益保障服务心理辅导服务兴趣班义工团队建设服务素质拓展青少年帮教服务其它（请说明）贫困家庭就业帮扶服务社会政策咨询服务心理辅导服务家庭支持服务社会互助网络医疗援助其它（请说明）刑满释放及安置帮教人员心理辅导及教育感化服务政策咨询与法律援助服务就业帮扶服务家庭支持服务困难救助其它（请说明）如果您对建设社区服务有什么

6、意见或建议，欢迎写在下面，不够可写在背面，谢谢！5