冠状动脉介入诊疗中造影剂对肾功能影响的临床观察

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1、摘要】目的探讨冠状动脉介入诊疗中造影剂对肾功能的影响和引起造影剂相关性肾损害(CIN)的危险因素及其防治。方法收集我院2004年1月至2007年4月心内、外科住院并接受冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入术患者980例，于介入治疗前及后第2、5天分别检查肾功能指标，分析CIN的危险因素及预防、治疗的方法。结果术前血肌酐水平正常者969例，选用非离子型低渗造影剂碘普罗胺37024例，CIN发生率为2.5%,CIN与糖尿病、造影剂用量和术前补液量密切相关。术前血肌酐异常者11例用等渗造影剂碘克沙醇，未发生CIN，但例数过少，不具说服力。结论造影剂可引起一过性肾功能改变，CIN与糖尿病、造影剂用量和补液

2、量有关。【关键词】肾疾病；造影剂；介入治疗　　随着冠状动脉介入治疗的广泛开展，造影剂相关性肾损害（contrastmediainducednephropathy,CIN）已越来越引起人们的关注。目前，非离子型低渗造影剂已经取代离子型高渗造影剂成为心血管介入诊疗的主要显影剂，非离子型造影剂的应用虽大大降低了各种造影剂不良反应的发生率，但仍有一定的肾毒性，而有关造影剂肾毒性的研究资料主要来自早期的离子型造影剂，对非离子型造影剂的报道较少。本研究收集了近3年来在本院接受冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗术的980例患者，观察造影剂对上述患者肾功能的影响，探讨CIN的危险因素及其预防、治疗方法。　　1对

3、象和方法　　1.1研究对象　　2004年1月至2007年4月在本院心内、外科住院行冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗术的患者980例，男性575例，女性405例，年龄35～90（57.3±21.1）岁。其中，糖尿病248例，冠心病589例，高血压547例，高脂血症593例。其中术前肾功能正常者[血肌酐（sCr）＜110μmol/L]969例，术前肾功能异常者（sCr≥110μmol/L）11例。　　1.2方法　　1.2.1治疗方法所有患者根据Judkins法选择性行左、右冠状动脉造影，术前肾功能正常者选择碘普罗胺370（优维显370，广州先灵），肾功能不全患者则选择碘克沙醇；同时根据冠状动脉病变

4、情况按标准方法行冠状动脉支架植入治疗。单纯性冠状动脉造影患者造影剂用量均少于100ml，行冠状动脉支架植入治疗患者造影剂用量少于300ml。　　1.2.2诊断标准（1）造影剂肾病：术后24～72hsCr水平升高44.2μmol/L或较基础值上升25%，并排除心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死等其他影响因素[1]。（2）大量造影剂定义：超过造影剂限制量，造影剂限制量（Vmax）计算公式为：Vmax=W×5/sCr（mg/dl）,W为体重(kg)，W×5不超过300[2]。　　1.3统计学处理　　所有数据处理均用SPSS13.0统计软件完成。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用u检

5、验；计数资料采用频数表示，构成比的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　术前肾功能正常患者969例，选用低渗性造影剂，发生CIN患者24例，发生率2.5%，其中18例患者约10d后肾功能恢复正常；4例出院时sCr水平仍轻度升高，有1例随访3个月时仍轻度升高；2例因sCr持续升高致尿毒症后行血液透析治疗，其中1例患者1年后死于尿毒症。CIN组与非CIN患者一般情况比较见表1。CIN的发生与合并糖尿病、术前肌酐水平、术中造影剂用量较多、术前补液量较少密切相关。CIN患者较非CIN患者住院天数增加[（24±3）dvs.（12±8）d,P<0.05]。　　肾功能不全患者11

6、例，均使用等渗造影剂，未发生CIN，但因人数过少，此CIN发生率差异尚不具有说服力。　　表1肾功能正常组发生CIN基本情况比较（略）　　注：与非CIN组患者比较，aP＜0.05　　3讨论　　CIN是医院获得性肾损害的主要原因，可使患者住院时间、治疗成本及死亡率增高。目前CIN发生率各家报道不一致，从非高危人群的5%到高危人群的20%～30%，肾功能不全患者发生CIN机率更高。目前多数学者认为造影后48h(24～72h)sCr水平升高44.2μmol/L或较基础值升高25%可诊断为CIN。在反映肾功能的指标中，肌酐清除率和肾小球滤过率（GFR）较sCr精确。sCr不能精确反映实际肾功能，因为当

7、GFR超过50%时，sCr仍可能在正常范围，但是sCr大于基数25%时对CIN还是有一定的预测价值的。　　造影剂可分为高渗造影剂(＞1400mOsm/kg)如泛影葡胺钠、低渗造影剂(780～800mOsm/kg)如碘普罗胺和等渗造影剂(290～300mOsm/kg)如碘克沙醇。荟萃分析显示，低渗造影剂比高渗造影剂对预防CIN更有效，而等渗造影剂与低渗造影剂相比对减少糖尿病肾损害患者的CIN发生率更为理想[3]