通脉饮治疗冠心病心绞痛（气虚血瘀证）的临床研究

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通脉饮治疗冠心病心绞痛（气虚血瘀证）的临床研究黑龙江中医药大学硕士学位论文通脉饮治疗冠心病心绞痛（气虚血瘀证）的临床研究姓名：刘锂申请学位级别：硕士专业：中医内科学指导教师：于忠学;龚占悦20040501黑龙扛中医药大学硕士学位论文 中文摘要冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是危害人类健康的主要疾病。我国的发病率、死亡率虽较西方发达国家低，但从发展趋势预测，未来10到20年间其发病率、死亡率将会大幅度增加。因此在现有医疗技术条件基础上继续寻求更好的预防、治疗方法是医疗界的热点。冠心病心绞痛可归属祖国医学的“胸痹”、“心痛”等范畴。中医学在几千年的医疗实践中总结了许多行之有效的治法、方、药，并本着“天人合一”、“辨证论治”、“治病求本”的特点，在该病的防治中显示了独特的优势。通脉饮是导师于忠学教授生前多年临床实践总结出的治疗 气虚血瘀型胸痹有效方剂，为观察本方的临床疗效，本课题选取50例气虚血瘀型胸痹患者对其心绞痛发作情况、临床症状、体征、心电图改变、硝酸甘油停减情况及血脂变化进行观察，并设50例患者作为对照组，服用养心氏。两组患者治疗1个月后，进行比较。结果表明，通脉饮可以减轻心绞痛发作，减少硝酸甘油的消耗量；改善患者临床症状、体征；改善心电图；并有较好的调节脂质代谢紊乱的作用。其作用好于养心氏对照组。关键词：冠心病气虚血瘀型通脉饮临床观察 墨垄垩!垦垫查堂堡主兰些堡苎ABSTRACToneoftheHeartAsDiseaseCHDisknows，Coronaryeveryduotoitsareharmfultohealth ailmentswhichmainhighpeople’SwillinourincidenceofCHDandoccurrencecountry mortality．，Theitistentointhenextincreaseyearsthoughc'onsiderablytwentyeffectivewesterncountries．Sothanthatinthe lowerexploringforandistheintheCHDmethodstreatingkeyproblempreventingmedicalfield．andcardiacCHDistopain anginapectorisowingepigastrichadaTraditionalChineseMedicine．ItobstructionindevelopedmethodthetreatmentofCHDinduringsystematictherapeuticforits ofandshowedseveralthousandsyearssuperiorityofwithcharacteristicssyndrometherapyandnature．andofmanthecausebasedon integrationprincipletheofintreatmentmaiisaneffectiveprescriptionTongyinofandbloodcardiacobstruction stagnationtypedeficiencyqithetutor’Scasesweretoexperiences．30randomlyaccordingandcontrolistreatmentdividedintotwogroupgroup groups，thatshowedthatadministration．ItiswhichgivenYangXinShipillsonVesselshadofDcoction breakinggoodregulationsPromotingofoftimesNitroglycerin，capacityanginapectoris，expendingmetabolic andofclinicalsyndromepatients，electrocardiogramtoandisdisorderofYangXinShipills．superiorlipidPectoris／ HeartDisease／Anginawords：CoronaryKeyofandBloodPromotingStagnationType／DcoctionQiDeficiencyion niObservatjVessels／Clcal3刖吾冠心病CHD又称缺血性心脏病，是由于冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害，可表现为心绞痛、心肌梗死、心率失常、心力衰竭等多种形式，为临床常见病、多发病。冠心病在经济和工业化发达的国家是居于首位的死亡原因。在我国冠心病的发病虽低于西方工业化国家，但随着经济的发展、人们生活质量的提高、饮食结构的改变等因素的作用，目前流行病学研究和临床研究都已显示，在我国的大部分地区，特别 是北方和经济较发达的地区本病的发病率在逐年上升，并已成为人群主要死亡原因之一。从冠心病危险因素的变化趋势预测，我国冠心病的发病率在未来的十至二十年中，仍将明显上升。现代医学对本病的治疗主要有药物治疗、介入治疗及干细胞移植等手段，虽有一定优势，但药物作用单一、副作用大，介入及手术治疗方法费用昂贵，且复发率较高。祖国医学虽无冠心病心绞痛的记载，但可归属至中医“胸痹”范畴，中医药在几千年的发展中积累了丰富的经验，形成了关于本病完整的辨证论治体系。现代医家在继承前贤经验的基础上，结合各自经验，并借助现代医学技术，对本病的病因病机、治疗及预防方面有更深入探讨。 本课题旨在对通脉饮治疗气虚血瘀型胸痹的疗效进行临床观察，并对其缓解心绞痛发作、改善心电图表现方面的机制进行初步探讨，为下一步研究奠定基础。文献综述l中医药学对冠心病心绞痛的认识1．1古代医家对冠心病心绞痛的认识古代中医学的文献中没有冠心病心绞痛病名的记载，但依据其发病特点、症状表现及转归可以将其归入“胸痹”、“真心痛”、“心痛”等范畴。早在《内经》中就有“胸痹”、“心痹”、“心痛”、“真心痛”等病名的记载。而《内经》中的“胸痹”与“心痹”、“心痛”、 “真心痛”等，为不同的独立疾病，即与后世《金匮要略》中“胸痹”的记载有所不同。如《灵枢??本藏篇》云“肺大多饮，善病胸痹”，《素问??五藏生成篇》云“赤脉之至也，喘而坚，诊日，有积气在中，时害于食，名日心痹”。《索问??痹论篇》又日：“心痹者脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。《灵枢??厥病篇》日：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。可见《灵枢??本藏篇》中之“胸痹”为肺系疾病，而《素问??五藏生成篇》中之“心痹”则为因积气在心胸而致心脉痹阻者。而真正可与现代医学互参的应是《灵枢??厥病篇》中的“真心痛”、“心痛”。对本病的病因，《素问??举痛论》指出：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少， 客于脉中则气不通”，提示本病发病与寒凝、气滞、血瘀有关。此外，《素问??刺热篇》又有“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”的记载，提示本病的病因与热邪有关。对于本病黑龙江中医药大学硕士学位论文的治疗，《内经》中针刺治疗论述较多亦较系统，而较少论述药物治疗。汉??张仲景在《金匮要略??胸痹心痛短气病篇》中详细论述了“胸痹”、“心痛”的病因病机、证候表现以及治法方药。其所论病证与今之冠心病心绞痛相似。仲师认为本病的病因病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，阴邪上乘，为本虚标实之证。后世医家对该病的认识多从此观点。书中症候的描述更为具体， 可见胸背痛、心痛彻背、背痛彻心、喘息咳唾、短气不足以息、胸满、气塞、不得卧、胁下逆抢心等。同时认识到其发病有急有缓。治疗上针对“阳微阴弦”的病机而立温通散寒、宣痹化湿为治疗大法，创瓜蒌薤白白酒汤等方剂。至此后世医家多宗《内经》、《金匮要略》中的观点不断完善对该病的认识。如隋??巢元方《诸病源候论??心痛候》中提出“因邪气迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热”的病机转归，较仲景有所提高。其书中对该病发病时症状描述也颇为详尽。唐??孙思邈《千金方》、《干金翼方》中总结了许多针灸治疗心痛方面有效的经验。宋金元时期对心痛、胸痹的论述很多，治法也较丰富。如宋??严用和通过大量的临床实践认识到，该病“皆因外感六淫， 内迫七情，或饮生冷果实之类，使邪气搏与正气，邪正交争，气闭寒郁于中焦”而致。又如陈无择《三因极一病证方论??九痛叙论》中强调“皆脏气不平，喜怒忧郁所致”，使本病的病因发面有所发展。此外金元名家张子和认为胸痹心痛与饮食肥甘厚腻关系密切，他说：“膏粱之人……酒食所伤，以致恶闭痞膈醋心”而发心痛，这与现代医学的高脂肪食物可以诱发本病的认识相似。在治疗上，《太平圣惠方》中收集治疗本证的方剂颇丰，具从温通理气、活血通窍立法。又如《太平惠民和剂局方》之苏合香丸，主治卒心痛等病证，经现代医疗实践验证，颇为有效。明清时期对胸痹心痛的辨证更为详细，其中尤为突出的是这个时期对心痛与胃脘痛、厥心痛与真心痛等有明确的鉴别。如《临 证指南医案??心痛》徐灵胎评注说：“心痛、胃脘痛确是二病，黑龙江中医药大学硕士学位论文然心痛绝少，而胃痛极多，亦有因胃痛及心痛者，故此二症，古人不分两项，医者细心求之，自能辨其轻重也”。至于厥心痛与真心痛的区别，明代李梃《医学入门??心痛》称：“真心痛，因内外邪犯心君，一目即死；厥心痛，因内外邪犯心之包络，或它脏邪犯心之支络”。针对本病的治疗，明清时期的不少医家摆脱了真心痛不能救治的成见，而提出“亦未尝不可生”的见解，并列出救治方药，使当时对该病的治疗有很大的进步。1．2现代医家对冠心病心绞痛的认识1．2．1病因病机 葛氏等…认为气滞血瘀、气虚血瘀，不通则痛为本病的基本病机，以益气化瘀、通络止痛为主要治法。文氏镩1、尹氏等¨1认为，冠心病心绞痛主要病机是元气不足致心脾肾亏虚、瘀阻脉络。吕氏等”1认为，本虚为阴阳、气血皆虚，标实为气滞、寒凝、血瘀交互为患。陈氏哺3的观点是，本病多为心气阳不足，因虚3致瘀，心脉瘀阻，益气活血是本病的基本方法。李氏肺1、粱氏n等认为本虚标实是本病病机之本，但急性期以实证标实，气血瘀滞为主。近年来，过食肥甘冷饮、嗜好烟酒而内生痰浊瘀阻心脉发生胸痹的病人日益增多，因而路志正哺1认为胸痹的发生，与脾 胃功能失调密切相关。年过四十，阴气自半，加之饮食不节、情志刺激，均可化热伤阴。阴血亏虚，筋脉挛缩，亦可发生疼痛，故陈可冀怕3认为心绞痛有阴虚见证者也不少见，且多在肾、肝、心三脏。随着生活节奏的加快，社会压力、生活压力日益明显，七情过激与否与胸痹发生有着密切的关系，因而有学者n叩提出了“胸痹从肝论治”，认为本病病机为肝心失调，肝失调达，心血为之郁阻，心脉不畅而成胸痹。此外许多医家还从现代医学角度结合中医辨证，对胸痹有新的见解。1血液流变学冠心病患者在血液流交学方面多有不同程度黑龙江中医药大学硕士学位论文 的异常。孙氏n”发现“气滞血瘀证”病人全血比黏度、红细胞压积，红细胞电泳明显低于气虚血瘀组，而血浆黏度、纤维蛋白元明显高于气虚血瘀组。田氏“2。报告冠心病患者血液呈高度浓、黏、聚状态，符合“血瘀证”的实验室诊断标准。2微循环冠心病患者微循环的变化反映“瘀”的不同机制被许多资料所证实。袁氏等n31研究气虚血瘀和气滞血瘀患者舌尖微循环，气滞血瘀以舌尖微血管痉挛、呈絮状血流、血色暗红或伴出血为特征；气虚血瘀以微血管袢模糊、虚线状血流、血色较淡或伴渗出为特征。3脂质代谢脂质代谢紊乱系冠心病发病与进展的重要危险因素之一，也代表“痰”的变化。血脂紊乱一般包括：血清总 胆固醇升高，即低密度脂蛋白胆固醇升高和或甘油三酯升高和或高密度脂蛋白降低。金氏等n引认为，冠心病血瘀证与载脂蛋白a有密切关系。4氧自由基冠心病时氧自由基的产生和消除之间的平衡发生障碍。顾氏等u副观察结果表明CHD患者抗自由基之能力不足。气阴两虚证及心血瘀阻证患者LPO含量均有升高，心血瘀阻证LPO含量升高更甚，提示心血瘀阻的病理变化与LPO含量有关。5血管活性物质心血管组织分泌的激素及某些组织细胞活动时释放的血管活性物质可调节影响局部或全身的血液循环。黄惠勇等u副临床检测结果提示内皮素、心钠素、Ⅱ一内啡肽、血管 紧张素II等调节肽可作为冠心病心绞痛各证问不同病理变化的客观辨证指标。还有学者研究认为Ⅲ1，胸痹中医病机三要素：气滞就是冠脉痉挛；血瘀就是血液流变学异常；而痰浊就是冠脉管壁斑块形成，冠心病中医病理变化由气滞、血瘀、痰浊互结自轻而重发展，与西医冠脉病变程度、心梗、心功异常在一定程度上存在着一致性。6心功能冠心病患者多有心功能指标的异常改变。魏氏“83经临床研究，认为冠心病“虚”’的实质是心功能的减退，在某种程度上反映了冠心病“阴阳辨证”的本质。黑龙江中医药大学硕士学位论文1．2．2治疗 现代医家在继承前人经验的基础上，结合自身经验和现代研究的最新成果，在胸痹的治疗上较前人有所发展、创新。分型论治者n””3，在传统病因病机基础上，提出更为实用具体的证型，并或以古方或以自拟方进行治疗，取得良好的治疗效果。近年随着现代药理研究及制药工艺的不断进步，许多行之有效的中成药、中药复方、单味药或有效成分被提取、制成更易于临床应用的新剂型，大大促进了中医药的有效应用。目前公开报道的新药大致有：速效救，tl,丸阳“、灯盏花胶囊瞳“、麝香保。tl,丸∞“、普氏林葛根素注射液∞“、脉络宁注射液口“、复方红花注射液…3、川芎嗪注射液Ⅲ3、双丹口服液邮3、安心口服液¨…、心通 口服液口"等，大大丰富了传统中医药对该病的治疗。元氏等m1提取中药地龙主成分蚓激酶治疗冠心病心绞痛，发现蚓激酶能通过激活纤溶酶直接溶解纤维蛋白，刺激血管内皮细胞产生t--PA等多种途径溶解血栓，能降低冠心病患者血粘度，溶解微血栓，降低模拟血栓指数，缓解血小板聚集，增加冠脉血流量，改善心脏血流动力学。崔氏等n邮以西洋参茎叶分离出入参皂甙单体为主成分制成舒心素胶囊，治疗400例气阴两虚型冠心病、心绞痛患者，疗效确切。马氏等H叫通过临床观察证实，黄芪提取物主成分黄芪皂甲、d一氨酪酸对心血管系统有明显作用，可双向调节血压，改善心功能，保护心肌细胞，抗氧自由基损害及降低血粘度，抑制血小板聚集。吴氏和魏氏n”通过临床观察证明， 刺五加提取物主成分异嗪皮定、丁香甙、金丝桃甙具有扩张冠脉血管、增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，改善血液循环的作用。马黎霞、李春生¨引等单用水蛭治疗不稳定心绞痛，研究证明水蛭中主成分水蛭素、肝素、抗血栓素等能缓解和阻碍血液凝固，具有抗凝、改善血液循环的作用。李氏n31认为银杏叶提取物主成分银杏叶总黄酮、银杏叶总内酯能够有效缓解冠心病心绞痛临床症状及改善ECG缺血性变化。孙建军、张爱焕H们研究证实三七的主黑尼江中医药大学硕士学位论文组份总三七黄酮甙对冠心病患者的心率有双向调节作用，能明显增加冠脉血流量，降低心率，减少心肌耗氧量等类似心得安样作用。彦志文、黄会堂¨引研究单昧中药路路通提取液，临床观察证 实对冠心病心绞痛的症状及ECG阳性指标有较好的改善作用。此外中药圣地红景天、绞股蓝、宽叶撷草、天麻及天麻素、连翘、桑寄生、海通等对冠心病心绞痛，临床与实验研究证明也有一定的治疗作用。除药物治疗外，广大中医工作者还发挥外贴、中药雾化吸入等外治法及针灸治疗的优势，提高对胸痹的临床疗效H6“…。辨证论治是中医临床的精髓所在，近年随着中医与现代医学的结合，“辨病论治”即西医辨病，中医辨证方法在中医临床及科研领域广泛应用，是中医证候规范化研究的新方向，而在冠心病心绞痛的研究中也发现了一些客观指标与中医证型存在相关性，值得进一步探讨。 在治疗方面应发挥中医辨证论治、整体综合治疗的特色和优势，开拓新的治疗思路和方法以提高临床疗效。同时进一步研究探索中药复方的作用机制，使治疗冠心病心绞痛的中药复方研究在抗冠心病心绞痛、提高生存质量的同时，能有效降低猝死率和死亡率，减少副作用；使其剂型多样化，适合急、慢性治疗需要，从而使中药的应用更科学化，更有的放矢，为治疗提供准确依据。加强新药剂型的研制，力争开发出具有“三小”剂量小、毒性小、副作用小、“三效”高效、速效、长效、“五便”生产、储藏、运输、携带、服用方便的多靶点制剂，如滴丸、软胶囊、颗粒剂、栓剂、贴膜剂、针剂，提高中药药效和科技含量，发挥复方作用。 目前由于中医辨证的相对个性化和复杂化，限制了对I临床资料的大样本、前瞻性的随机双盲多中心对照观察，故临床研究应黑龙江中医药大学硕士学位论文在辨证客观化、证候规范化的基础上加大此方面的研究。2现代医学对冠心病心绞痛的认识随着社会经济的发展、人们生活水平的提高，传染性疾病对国民健康的影响在逐渐减少。而由于饮食结构、生活方式的改变、吸烟和肥胖人数的增加，使糖尿病、高血压病、高脂血症等的“生活方式病”的发病率在逐年上升，已经成为影响现代人生活质量的主要因素。而这些疾病又是心脑血管疾病的主要病因和或诱因。 2．1流行病学研究oftrendsanddeterminantsincardiovasculardisease研monitoring究组所规定，以急性心肌梗塞和冠心病猝死计算冠脉事件的发病率。冠心病死亡率的计算除心肌梗塞、冠心病猝死外还包括冠心病慢性死亡，并公认以冠心病的死亡率较为可靠，故目前世界各国均以冠脉事件来代表一个地区或国家冠心病发病率或死亡率。冠心病的流行趋势在世界各国呈不同类型，总的说是经济 发展成熟的国家，如美国、澳大利亚和加拿大等冠心病的死亡率在下降；而中欧和东欧国家正在升高；在发展中国家，冠心病作为主要死亡原因正在出现。一般说冠心病的死亡率与经济发达程度相关，但是值得一提的是在经济发达的日本，冠心病死亡率未见因经济发展而上升。目前，我国的冠心病发病率在国际排序中虽仍处于较低发国家行列，但我国发病率地区差异大，某些发达地区的发病率和死亡率并不是很低。同时随着经济的发展，我国冠心病发病率和死亡率有不断上升趋势，而以近几年上升较为迅速。就冠心病的死亡率来看，近年特别是近lO年的病死率在增加。根据中国黑龙江中医药大学硕士学位论文 测冠心病发病率和死亡率的结果显示：冠心病的发病率和死亡率都低于国际水平，并且绝经前女性发病率低于男性，北方省市普遍高于南方。在今后更长时间里，我国心血管病发病率和死亡率如何变化将取决于目前的危险因素流行状况和变化趋势2．2危险因素的研究2，2．1高血压高血压是公认的冠心病最主要的危险因素之一。多项前瞻性研究表明，高血压，无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病的独立RiskFactor的发病危险因素。美国多因素干预实验研究Multiple InterventionTrial，简称MRFITstudy的一项研究表明，血压升高和冠心病发病的关系并不仅限于达到高血压的水平者，在一般认为是正常偏高的血压水平时，冠心病的发病危险已显著上升。近年来研究还认为，收缩压升高不仅是冠心病发病的独立危险因素，而且其对冠心病发病的作用强度大于舒张压。东方人群和西方人群内血压对冠心病作用强度的研究结果表明，在东方人群内血压对冠心病发病的作用可能比在西方人群内更强。2．2．1血脂异常，血脂异常可促进动脉内壁增厚，脂质发生沉积，日久则形成 冠状动脉硬化斑块，从而发生冠心病。血清总胆固醇TC水平升高是冠心病重要的危险因素，与冠心病死亡率呈正相关阻…。我国人群血清总胆固醇水平显著低于西方人群，这是我国人群目前冠心病发病率显著低于西方人群的主要原因。但是一旦随着膳食脂肪和胆固醇的增高而血清胆固醇水平升高，必将对冠心病发病率的上升起重要作用。血清中高密度脂蛋白胆固醇过低35ml／d1是冠心病的独立的发病危险因素。流行病学研究表明，血清总胆固醇和高密黑龙江中医药大学硕士学位论文度脂蛋白胆固醇的比值TC／HDL―C是对冠心病的很好的预测指标，此比值3．5被认为是理想的脂质水平。而控制体重、经常 性的体力运动、戒烟等都有利于使高密度脂蛋白胆固醇升高。甘油三酯TG与多个动脉硬化因子有关联，是多种危险因子的标志，多数高TG血症的患者伴有代谢综合征的其他异常，提示高TG血症患者可能处于心血管病的高危状态，改善血脂异常能明显降低冠心病发病率及死亡率阳…。近年来，通过一系列大规模临3等研究床实验证实降血脂是防治冠心病的有效措施哺“。朱氏¨8表明我国冠心病患者的血脂异常仍以高胆固醇血症为主。2．2．3吸烟吸烟已被公认是冠心病主要易患因素之一。现吸烟者致死性 冠心病的危险增加70％，非致死性冠心病和猝死的发病危险增高2到4倍。我国人群血清胆固醇水平较低，故早期的研究仅显示在血清胆固醇水平较高者中，吸烟增加冠心病发病的危险，但1997年西安队列人群的前瞻性研究报告显示，在调整了年龄、婚姻状况、职业、教育水平、舒张压、血清胆固醇和甘油三酯后，吸烟比不吸烟者冠心病死亡的相对危险男性和女性分别为3．61和4．67，其他地区如上海也有相似结果¨…。研究已证实，被动吸烟也是导致冠心病发病的危险因素。被动吸烟可引起血清抗坏血酸急骤降低，低密度脂蛋白的抗氧化能力降低，脂质过氧化产物增加，低密度脂蛋白被修饰而堆积于巨嗜细胞，由此增加冠心病的发病危险。 以上三种危险因素可协同作用使心血管病的危险增高。吸烟可加速恶性高血压的进展，吸烟和高血清胆固醇及高血压三者合并对心血管的发病的危险比三者的危险相加大很多。此外吸烟又可与口服避孕药综合作用，对血脂和凝血系统有不良的影响，从而增加箱心病的危险。2．2．4糖尿病冠心病是糖尿病的最常见并发症，同时糖尿病可增加所有动脉粥样硬化性血管疾病的危险，也包括冠心病。糖尿病可使心脏黑龙江中医药大学硕士学位论文微血管病变和心肌代谢紊乱，可引起心肌广泛灶性坏死等损害。糖尿病患者与非糖尿病患者相比，冠心病发病和死亡率分别增高 2―4倍，糖尿病患者有心肌梗死的死亡率比非糖尿病者高2～3倍。新近研究表明，糖耐量异常或仅是血糖中度升高，冠心病发病的危险已显著增高；血浆胰岛素升高与冠心病的危险增高有独立于其他危险因素的关联。2．2．5凝血因素因为凝血因素直接参与了动脉粥样硬化的过程，并且凝血因素的变化和急性冠脉综合征的发生有密切关系，所以凝血因素成为近年颇为瞩目的冠心病的危险因素之一。研究表明，血小板促进动脉粥样硬化病灶中平滑肌细胞的增殖，与病灶中脂质沉积和泡沫细胞的形成关系密切；纤维蛋白原可使内皮细胞变构、迁移，改交通透性，为胞外低密度脂蛋白的聚集提高吸附表面，刺激平 滑肌细胞增生，是动脉粥样硬化过程中不可忽视的因素；纤溶酶能直接分解细胞外基质及血管基底膜，并能活化胶原，在细胞迁移中具有重要作用。临床研究表明，长期应用抗血小板治疗，如服用阿司匹林，可使心血管病死亡危险降低13％，是心肌梗死危险降低25％。新近研究发现，不健康的生活方式，社会经济因素，如教育水平低，与某些凝血指标密切相关。提示健康的生活方式不仅利于预防传统危险因素，而且对预防凝血因素的紊乱也是有力的。2．2．6肥胖体重增加使所有心血管病危险因素增高，减轻体重可使之改进。与肥胖有关的因素包括高血压、糖耐量异常、胰岛素抵抗、 甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、高尿酸血症和纤维蛋白原升高。在体重指数较低的国家如中国，体重指数均值与人群冠心病发病率仍呈显著的、正的、独立于其他传统危险因素的关联。2．2．7缺乏体力劳动韩氏"们通过文献研究得出如下结论：虽然西方国家认为缺乏黑龙江中医药大学硕士学位论文体力活动使导致冠心病的危险因素之一，适当的体力活动是冠心病的保护因素。但韩氏认为影响职业人群心血管病的危险因素众多，如何控制多种混杂因素、分离出体力活动的独立作用较难，而且心血管病危险因素：血压、血脂、心率等都可能受到体力活 动的影响而改变，静坐工作可否能成为职业人群心血管病的一个独立危险因素等问题尚需进一步精深的流行病学研究来解决。近年的大量研究还表明除了上述提到的危险因素外冠心病的发病还与肺炎衣原体、幽门螺旋杆菌、巨细胞病毒、c反应蛋白等有关，即与感染有密切关系，但详细发病机制不详。有研究显示：炎症反应在冠状动脉粥样硬化斑块的稳定中发挥着重要的负面效应。氧化低密度脂蛋白OX―LDL可促进冠状动脉斑块局部的炎症反应，增加斑块的易损性，导致斑块的破裂，形成急性冠脉机能不全口“。也有文献报道，动脉硬化的过程实质上就是慢性炎性反应的过程四。2．3发病机制 近年来，随着冠脉造影、血管内超声、血管镜和病理学的进展，使我们对冠心病的发病机制有了进一步认识。2．3．i冠心病与内皮损伤和内皮功能障碍一氧化氮NO和内皮素ET是新近发现的一对效应相反的由冠脉内皮细胞释放的血管活性介质，共同调节血管张力、影响血小板功能和维持血液在血管内凝血和纤溶平衡，二者的动态平衡对维持心血管系统的正常生理功能具有极其重要的作用。Amir¨如等研究也表明，冠状动脉内皮功能异常时冠状动脉和体循环中ET水平增加，而NO的产生减少，即内皮依赖性的收缩因子和舒张因子失衡。ET是强缩血管物质，N0可介导血管扩张，抑制血小板聚集与粘附，抗血栓形成，当ET升高、NO降低时可引 起血管收缩，血小板聚集与粘附，血栓形成。此外，血管内皮细胞还与冠脉侧支血管形成密切相关。冠脉侧支血管的形成是通过血管新生和血管发生两种方式实现的。新近的研究己证明，通过内皮细胞和平滑肌细胞内脱氧核糖核酸DNA合成和有丝分裂使侧支血管得以生长。血管内皮细胞分泌的多种细胞因子在冠脉侧支的形成过程中发挥着重要的作用。其中，成纤维细胞生长因子对细胞的分化、移行、增殖、促进新血管形成具有重要的调节作用。血管内皮细胞生长因子的作用与血管新生有直接联系，是血管内皮细胞分泌的特异性促内皮细胞有丝分裂剂。血管内皮细胞分泌的其它细胞因子也具有促血管生成作用，如表皮生长因子等。血管内皮细胞还通过本身增殖，直 接形成侧支血管。2。3．2抗凝和纤溶系统的失衡组织纤溶酶原激活物t-PA是纤溶系统主要的生理性激活剂，它能在纤维蛋白凝块上高效地激活纤溶酶原生成纤溶酶，后者使纤维蛋白降解。纤溶酶原激活物抑制因子PAl能快速作用于t～PA而形成复合物，使t―PA灭活，失去活化纤溶酶原的能力，对t―PA的活动起调控作用。t―PA和PAl的异常，首先影响到纤溶系统的活性，继丽影响到凝血和纤溶的平衡，在临床上发生血栓或出血性疾病。T―PA和PAl主要由血管内皮细胞合成，血管内皮细胞的损害，有可能影响t―PA和PAI的合成与释放。PAl活性增高，t―PA活性减弱，导致冠心病心绞痛病人纤溶活力 的下降，凝血占据了优势，从而在冠脉粥样硬化的基础上形成血栓。研究发现，UAP症状期t―PA活性降低；血浆纤维蛋白肽A和PAl明显升高，表明此时凝血作用亢进和纤溶活性受抑制"“，促进血栓形成。这些改变又可使患者的血液流变学发生改变而出现全血高切粘度、全血低切粘度和血浆粘度不同程度提高，血细胞变形能力降低，粘附功能增高，红细胞压积增高，使外周血流动缓慢，血流量减少，红细胞聚集现象更明显。从而有利于血栓形成。2．3．3冠心病发病与自主神经张力异常乙酰胆碱Ach是副交感神经的神经递质，冠脉内注入Ach黑龙江中医药大学硕士学位论文 弓r起冠脉痉挛甚至发生在明显血流动力学变化的情况下，而血流动力学变化很明显时，对侧冠状动脉也不发生痉挛，这表明，冠状动脉痉挛是直接由Ach的胆碱能效应引起的。“。。冠脉内注入酚妥拉明一种Q一肾上腺素能阻滞剂，并不抑制Ach诱导的冠脉痉挛，而先给予阿托品一种抗胆碱能药的病人，冠脉内注入Ach则不能诱导冠脉痉挛。说明副交感神经在冠脉痉挛中起重要作用。研究表明，交感神经活动增强以及交感一副交感的平衡失调可能在冠心病不稳定型心绞痛的发病机理上起重要作用。2．3．4冠心病与氧自由基氧自由基增加是造成心肌缺血再灌注损伤的重要原因之一。主要表现在以下两方面：一、氧自由基与动脉粥样硬化有密切关 系。其机制表现为：脂质过氧化直接损伤内皮细胞，导致内皮细胞的退行性变化和通透性改变，脂质过氧化的产物丙二醛MDA极易修饰低密度脂蛋白LDL，成为MDA―LDL后，能为单核吞噬细胞受体所辨认、内饮，近而形成泡沫细胞；炎性细胞浸润并释放各种生长因子，刺激中膜平滑肌细胞移行入内膜增生、吞噬及分泌大量间质成分，形成动脉粥样硬化；脂质过氧化破坏PGI：／TXA：平衡，促使血小板聚集，动脉痉挛，加重动脉硬化。二、氧自由基与缺血性心肌损害相互影响。动脉粥样硬化斑块出现、血栓形成及动脉痉挛，引起心肌缺氧，特别是缺血心肌的再灌注，可致心肌组织中氧自由基的大量生成及抗自由基系统活力的降低，而这种变化又可造成缺血心肌由可逆性损伤发展为不可 逆性坏死。冠心病的发生是诸多因素综合作用的结果，随着医学的发展、检验技术手段的进步，对其发病机制的研究将会更加深入、具体，将会更有利于对该病防治。2．4治疗现状目前对冠心病心绞痛治疗除具有降低心肌耗氧量或和改善冠脉血流，恢复心肌需氧与供氧平衡作用的硝酸酯、钙通道阻滞剂和0一。髯上腺素能受体阻滞剂外，尚有抗血小板制剂如环氧b／Illa受体拮抗剂；化酶抑制剂、ADP受体拮抗剂血小板膜蛋白II抗凝药物如肝素、低分子量肝素、香豆素类、右旋糖酐以及水蛭 素等。但目前临床提倡联合用药，以从不同方面起到协同治疗作用。自从1977年9月瑞士成功进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术后的几十年间，这种经皮冠状动脉介入治疗以经皮冠状动脉腔内成形术为基础的可解除冠状动脉狭窄的介入治疗技术统称为经皮冠状动脉介入治疗PCI技术不断改进和提高，目前已成为仅次于药物治疗的冠心病的治疗方法。该技术面临的主要问题一一再狭窄以及费用昂贵仍是限制该治疗技术进一步推广的原因，但其在冠心病血管重建中的地位和价值是不容忽视的，现已发展成为一较为成熟的分支学科。3现代医学对气虚血瘀的认识 刘氏陆“、林氏瞄“、孙氏[“3等对气虚血瘀证的血液流变学的研究认为，气虚血瘀证以全血比黏度、血浆比黏度、全血还原黏度、血细胞比容、血沉方程K值、红细胞脆性指数、血小板黏附率均较正常对照组有明显的增高，有效循环血流量明显低于正常对照组，说明气虚血瘀证的血液流变学特征是高黏血症、低血容量改变。史氏肺…、赖氏瞄7’5引等的研究发现，气虚血瘀证的半更新时间、微循环平均滞留时间明显延长，气虚血瘀证微循环存在明显的障碍，血流缓慢。有医家研究表明，气虚血瘀患者心脏搏出量、心排血量、心搏指数、心脏指数均明显低于正常对照组，血管外周阻力也明显高于正常范围瞄“。迸一步观察结果显示心气虚证血瘀与非心气虚 证血瘀左室舒张功能和收缩功能部分检测指标有显著性差异，左室舒张功能评价心气虚证诊断有高敏感性87％，左室收缩功能黑龙江中医药大学硕士学位论文则对心气虚有高特异性88％踮“。袁肇凯等一叫在研究气虚血瘀与气滞血瘀微观指标时发现气虚血瘀型冠心病的血流动力学特征是低心泵、低心排血量和高外周阻力。近年研究说明氧自由基及其作用产物体内过氧化物LPO活性和含量的升高与冠心病发生发展有密切的关系，这与SOD活性下降，不能及时清除氧自由基而攻击细胞膜，造成细胞损伤有关。一些新近研究发现哺“6“”3冠心病气虚血瘀者红细胞超氧化物歧化酶SOD的活性明显下降，体内过氧化物LPO含量增 多，与正常对照有显著的差异PO．01。另有研究结果进一步提出““，冠心病虚的程度越重，则SOD的活性越低。临床观察1一般资料1．I病例来源观察病例均为2002年1月一2003年9月黑龙江中医药大学附属第一医院的门诊患者。1．2分组及一般情况按照随机表随机分为治疗组50例，对照组50例。年龄在42―70岁之间，治疗组平均年龄58．8±9．27，对照组平均年龄57．9±9．58；治疗组男、女比例为2．16：1，对照组男、女比例 为3．34：l；治疗组患者病程最短1个月、最长6．1年；对照组患者病程最短1．5个月，最长7．8年。经统计学检验，两组患者在年龄、病程、性别、病情、中医症状等方面无明显差异，具可比性。2诊断标准2．i西医诊断标准参照国际心脏病学会及世界卫生组织l临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》制定。劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况下所诱发的短暂胸痛发作，休息或含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。可分为三类： 初发型劳累性心绞痛：病程在一个月以内。稳定型劳累性心绞痛：病程稳定在一个月以上。恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的次数，严重程度及持续时间突然加重。除此之外还有自发性心绞痛，其特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不为硝酸甘油缓解。本型未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的sT段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。2．2中医诊断标准中医诊断标准参照2002年中华人民共和国卫生部制定的 《中药新药治疗胸痹冠心病心绞痛的临床研究指导原则》及导师经验拟定。2．2．I中医气虚血瘀证诊断标准主证：胸痛及或胸闷。次症：气短，乏力，心悸，面色少华，自汗。舌象、脉象：舌淡紫，脉弱而涩。以上主症必备，次症兼具2项以上，结合舌象、脉象，即可诊断。2．2．2中医症状积分法胸痛：0分：无3分：发作时经休息即缓解不影响日常生活。 6分：发作时需药物治疗，缓解后可继续正常活动。9分：发作频繁，影响日常生活活动如穿衣、进食，散步、大便可诱发症状发作。胸闷：O分：无3分：偶感胸闷，可自行缓解。6分：胸闷发作较频繁，但不影响正常生活和工作。9分：胸闷持续不解，影响生活和工作。气短：0分：无2分：活动后气短。4分：稍动即气短。6分：平时亦感气短。 乏力：0分：无2分：重度活动感乏力。4分：中度活动感乏力。6分：轻度活动即乏力。心悸：0分：无1分：偶发心悸，可自行缓解。2分：频繁发作，但能坚持工作。3分：心悸持续不解，影响生活和工作。 自汗：0分：无1分：活动后偶有汗出。2分：活动后汗出明显。3分：休息时常汗出。舌象：一：正常+：舌淡紫。脉象：一：正常+：弱而涩2．2．3中医症状病情分级标准根据中医症状积分标准将病情分为三级：轻度：中医证候积分≤10分； 中度：中医证候积分11―23分：重度：中医证候积分≥24分2．3胸痹心痛轻重分级标准参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈黑龙江中医药大学硕士学位论文会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》制定。轻度：有较典型心绞痛发作，每次持续数分钟，每周至少发作2―3次，或每日发作1―3次，但疼痛不重，有时需服硝酸甘油。心绞痛症状积分≤8分。中度：每天有多次较典型心绞痛发作，每次持续时间数分钟到10分钟疼痛较重，一般都需要含服硝酸甘油。心绞痛症状积分9―16分。 较重度：每天有数次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动例如大便，穿衣等，每次发作持续时间较长，需多次含服硝酸甘油。心绞痛症状积分≥17分。重度：此类病人疼痛发作次数及程度均比较重度为重，不列为观察计划。2．4心绞痛症状记分法1发作次数：o分：无；2分：每周发作2―6次；4分：每日发作l一3次；6分：每日发作≥4次。2持续时间：0分：无； 2分：每次疼痛持续≤5分钟；4分：每次疼痛持续510分钟；6分：每次疼痛持续≥10分钟。3疼痛程度：0分：无；2分：发作时经休息即缓解，不影响日常生活：4分：发作时需药物治疗，缓解后可持续正常活动：6分：发作频繁，影响日常生活活动如穿衣、进食、散步、大便可诱发症状发作。4硝酸甘油用量：0分：无：2分：每周服1―4片； 黑龙江中医药大学硕士学位论文4分：每周服5―9片；6分：每周服10片以上。3纳入病例标准年龄在42―70岁之间；符合冠心病心绞痛诊断，中医辨证为气虚血瘀证；心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性；每周发作心绞痛2次的患者。4排除病例标准①经检查证实为冠心病急性心肌梗塞，或有重度心绞痛以及其它心脏疾病。②重度神经官能症、更年期症候群、颈椎病所致胸痛而非冠 心病心绞痛者。③合并II级以上高血压、重度心肺功能不全、重度心律失常快速房颤、房扑、阵发性室速等患者；合并糖尿病者空腹血糖在11．1mmol／L以上。④合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。④35岁以下或70岁以上患者，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者。⑤参加其他临床试验的患者。⑥不符合纳入标准，未按规定服药，无法判断疗效及资料不全等影响疗效或安全性判断者。5疗效判定标准 根据2002年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹冠心病心绞痛的临床研究指导原则》及1979年中西医结合治疗冠一tl,病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电黑龙江中医药人学硕士学位论文图疗效评定标准》制定。5．1心绞痛症状疗效标准5。l。1轻度心绞痛患者疗效标准显效：症状消失或基本消失。有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。无效：症状基本与治疗前相同。加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重或达到“中 度”，“较重度”标准。5．1．2中度心绞痛患者疗效标准显效：症状消失或基本消失。有效：症状减轻到“轻度”的标准。无效：症状基本与治疗前相同。加重：疼痛发作次数、程度及持续时间都有所加重或达到“较重度”的标准。5．1．3较重度心绞痛患者疗效标准显效：症状基本消失或减轻到“轻度”的标准。有效：症状减轻到“中度”的标准。无效：症状与治疗前相同。 加重：疼痛发作次数、程度及持续时间都有所加重或达到“重度”标准。5．2硝酸甘油停减率停减率停药例数+减药例数／总例数×100％停药：治疗后完全停服硝酸甘油。减量：治疗后较治疗前硝酸甘油用量减少50％以上。不变：治疗后速效扩冠药物用量减少不足50％。黑龙江中医药大学硕士学位论文5．3中医证候疗效判定标准根据记分法判定中医证候疗效。疗效指数12疗前积分一疗后积分／疗前积分×100％ 显效：n≥70％；有效：n≥30％70％无效：n30％5．4心电图疗效评定标准显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”。有效：ST段的降低，治疗后回升0．05mV以上，但未达正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅达25％以上者，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者。无效：心电图基本与治疗前相同。加重：治疗后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦变为倒置。 6研究方法6．1药物及试剂通脉饮为导师于忠学教授治疗冠心病心绞痛气虚血瘀型的经验方，由黑龙江中医药大学附属一院制剂室制成袋装水煎剂，早晚各一袋，每袋200ml，常规服用。对照组给予养心氏片，青岛国风药业股份有限公司产品，购自黑龙江中医药大学附属第一医院门诊，每次1．893片，饭后30min服用，每日三次。实验期间禁止服用除硝酸甘油外的其他治疗冠心病心绞痛中西药。黑龙江中医药人学硕士学位论文4周为一疗程。 6．3观测指标1心绞痛症状、硝酸甘油停减率；2中医主要症状变化情况；3心电图改变情况；4治疗前后血脂变化情况；6．4统计学处理等级资料用Ridit检验、计数资料用x2检验、计量资料用t检验。7治疗结果7．i两组患者心绞痛症状比较结果见表I： 表1两组患者治疗后心绞痛症状比较由表l结果可知，治疗组总有效率为80％，对照组有效率说明治疗一个疗程后治疗组对心绞痛症状的缓解作用优于对照组。黑龙江中医药大学硕士学位论文7．2两组硝酸甘油停减率比较结果见表2：表2两组患者治疗后硝酸甘油停减率比较由表2结果可见，在治疗4周后，两组硝酸甘油停减率经x2检验有显著性差异P0．05，治疗组好于对照组。7．3两组患者中医证候总疗效比较 结果见表3：％表3两组患者治疗后中医证候总疗效比较例经x2检验，两组患者治疗后，中医证候总疗效比较有显著性差异PO．05；说明通脉饮改善中医证候作用优于养心氏对照组。7．4两组患者心电图比较结果见表4：表4两组患者心电图比较情况由表4结果可见，治疗组心电图有效率为68％，对照组为黑龙江中医药人学硕士学位论文 54．0％，治疗组与对照组比较有显著性差异P0．05，说明通脉饮在改善心电图方面优于养心氏对照组。7．5两组血脂变化情况结果见表5：表5两组治疗前后血脂变化情况x±S05注：★治疗后治疗组与对照组相比P0．05i◆对照组治疗前后相比P0△治疗组治疗后与治疗前相比P0．05表5结果经t检验后可知，治疗前治疗组和对照组血脂各项指标均无显著性差异，说明两组具有可比性。治疗后，通脉饮组和养心氏组均有降低血中总胆固醇、甘油 三酯和低密度脂蛋白的作用，且与用药前相比均有显著性差异P0．05；并可升高血中高密度脂蛋白的含量，与用药前有显著性差异P0．05；说明无论是受试药物还是对照药物均可调整患者脂质代谢紊乱。治疗组在降低总胆固醇、甘油三酯和升高高密度脂蛋白作用方面优于对照组，两者相比有显著性差异P0．05；但在降低低密度脂蛋白方面，两者无显著性差异。8安全性分析两组患者肝、肾功能、血常规、尿常规、便常规在治疗前后均无明显变化。黑龙江中医药大学硕士学位论文 论讨1立法依据祖国医学虽无“冠心病心绞痛”病名，但可将冠心病心绞痛归入祖国医学中“胸痹”、“心痹”、“心痛”、“真心痛”的范畴。早在2000多年前，祖国医学就有了对该病的初步认识《内经??素问??痹论》篇载：“夫心痹者，脉不通。”纲领性的阐述了该病的病机。后世医家不断完善对该病的认识。目前对胸痹的病因病机可概括为以下几个方面：一，七情内伤，气滞血瘀；二，饮食所伤，痰浊阻脉；三，脏腑虚衰，运血无力；四，寒邪侵袭，心脉凝泣。胸痹的发生，往往是上述诸多因素综合作用的结果，这些 因素一方面可以耗损人体之正气，伤及脏腑：另一方面又可产生瘀血，痰浊等病理产物及气滞寒凝等病理现象，两方面互为因果而加重病情。本病之发病与气、痰、瘀、虚相关，而其病机根本总属本虚标实。导师于忠学教授经过多年临床实践，认为冠心病的发病以气虚血瘀为根本。若饮食不节，过食膏粱厚味，则损伤脾胃，脾失健运，水谷精微无以生化；而劳累疲倦，思虑过度，耗伤心脾；七情内伤，遇事恼怒，肝失疏泄，克伐脾土，亦可致气血生化乏源；大病久病，正气耗损，可致气血虚衰；加之本病发病以中老年多见，人至中老年以后，脏腑阴阳渐虚，而以气虚多见，正如《素问??阴阳应象大论》所言“年四十，而阴气自半也，起居衰矣； 年六十，阴痿，气大衰。”故“年老之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”《灵枢??营卫生会篇》。中医认为，脾胃为后天之本，若脾胃气虚，则气血生化乏源，而致气虚血少；心主血脉，即心气推动血液在脉管中运行，以濡养全身，若心气虚，则无力推动血液在脉中运行，久之可导致心黑龙江中医药大学硕士学位论文脉痹阻、气虚血瘀；正如王清任在《医林改错》中所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”；“血为气之母”，血瘀日久，新血不生，气生无源而致心脉失养，心气虚衰，无力推动，又可使血行迟滞而加重血脉瘀阻。心脉瘀阻，心失所养，不能主血脉，不通则痛，故为胸痹。 故本方以益气活血，行气止痛立法。方由黄芪、人参、丹参、水蛭、当归、枳壳、延胡索、桔梗、炙甘草等组成，主治气虚血瘀型胸痹。2方义分析方中以黄芪、人参为君，两者均为补气之良药。黄芪味甘、性微温，入脾、肺经，始载于《本经》，谓其“可补虚”，《本草各要》记载其可“补中，益元气，温三焦，壮脾胃”，“是上中下内外三焦之药”《汤液本革》；黄芪虽补气，“而气有内外之分，…一??肌表之气，补宜黄芪，五内之气，补宜人参”；人参“甘温，能补肺中元气；肺气旺则四脏之气皆旺，肺主诸气故也。”《用药法象》，《本草正》中认为“人参，气虚血虚俱能补”， 但“人参之性多主于气，而凡脏腑之有气者，皆能补之”；又《本草逢原》中记载“黄芪，性虽温补，而能通调血脉”。故方中以黄芪配人参，共为君药，主入脾肺经，大补元气，取“气为血之帅，气充则血行”之意；又黄芪味轻，补而不滞，可助人参补后天之本，滋气血生化之源，使气旺以生血；与方中炙甘草相配，取“芪外、参内、草中央”之意，以补一身之气。臣以丹参、水蛭、当归。《本草纲目》中云：“丹参能破宿血，补新血，调经脉……活血，通心包络”；《本草各要》载其可“补心，生血，祛瘀……养血定志，通利血脉，实有神验。”方中取其“味苦气降，入心与各络，祛瘀生新，调经补血”之功《本草分经》；水蛭“味咸，色黑，气腐，性平，为其味咸，故善入 血分，其原为噬血之物，故善破血，为其昧腐，其气味与瘀血相黑龙江中医药人学硕士学位论文感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血。凡破血之药，多伤气分，水蛭昧咸，专入血分，于气分丝毫无味”《医学衷中参西录》；当归“味甘微辛，气香，液浓，性温，为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归，故名当归”《医学衷中参西录》，《本草纲目》载其可“补血和血”。与黄芪相伍补气生血，以治气虚。三药活血、行气、祛瘀，与方中君药相伍补气行血、祛瘀止痛，君臣相伍以达补气生血、活血祛瘀、行气止痛之功。方中佐以善活血祛瘀、行气止痛之延胡索，以增其行气止痛 之功；枳壳下气除痞，桔梗开宣肺气，载药上行入胸中。枳壳、桔梗两药相合，一升一降，开胸行气，使气行则血行，亦为佐药；炙甘草调和诸药为使，并可与方中人参、黄芪相伍，补中益气，又为佐药。诸药相伍，气血同治、升降相因、攻补兼旋，共奏益气活血，行气止痛之效，使活血理气而无伤血耗气之弊，补益气血而无壅补滋腻之虞。3现代药理研究现代药理研究证实，人参的水或醇提物，可使离体蛙心收缩加强。”。；人参总皂甙在增强麻醉猫心肌收缩力的同时，可使冠脉血流量增加，心率减慢n“；静脉注射人参总皂甙能降低犬后肢血 管和脑血管阻力，而增加大鼠肾血管阻力，其所含的各种皂甙对血管的扩张作用机制不同¨…；人参乙醇提取物和人参皂甙可降低家兔收缩压及舒张压口…；人参皂甙还具有保护心肌的作用啸叫：时，对凝血酶诱导的纤维蛋白原转化为纤维蛋白有剂量依赖性抑制作用，其抗血小板聚集作用可能是由于Ca”拮抗作用晴…。现代药理研究表明，黄芪既可利尿，减轻心脏前负荷，又可扩张冠状动脉和周围血管，调节血压，减轻心脏后负荷，从而减黑龙江中医药大学硕士学位论文少心肌耗氧量，改善心脏功能¨“i扩张冠状动脉，降低血管阻力、明显增加冠脉血流量从而改善心肌缺血怕““1；改善心肌代谢；使一tl,肌内cAMP增高，ca2一内流增加，使心肌兴奋收缩导联增加， 心肌收缩力增强；黄芪总皂甙和黄芪总黄酮均能清除超氧阴离子自由基，显著的抗脂质过氧化作用，保护血管内皮功能聃“；降低血浆粘度和纤维蛋白原含量，黄芪多糖通过升高血小板内cAMP／cGMP比值抑制血小板聚集和血栓形成；此外实验研究表明，黄芪、黄芪多糖能升高血虚模型大鼠红细胞比容，能升高血虚模型小鼠的血红蛋白含量，红细胞比容阳“。丹参哺71能抑制血小板聚集，扩张冠状动脉，增加血流量，降低心肌耗氧量，改善心肌缺氧状态；降低血液粘稠度，改善微循环；并有较好的氧自由基清除作用，保护线粒体，改善能量代谢；保护心肌细胞免受脂质过氧化的损伤，从而保护缺血性心肌，改善心脏功能；减轻钙超载，稳定心肌细胞膜，调节TXA：／PGI：平 衡，从而改善心肌缺血和再灌注损伤；能增加侧支循环的开放，增加心肌营养血量，缓解心绞痛，提高心肌对缺氧的耐受性的作用。水蛭哺引的唾液腺中含水蛭素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用，阻碍血液凝固，内含的肝素也有抗凝血、抗血栓形成及降脂作用。此外，水蛭能抑制与纤维蛋白结合的凝血酶，阻止凝血酶催化的进一步血瘀反应，如凝血因子v、vII、VIII的活化，也抑制凝血酶对血小板的作用，抑制血小板受凝血酶刺激释放，并促使凝血酶同血小板解离。当归伸叫能明显抑制血小板聚集，降低血液粘滞性，抗血栓形成；可增强红细胞输氧能力，降低血脂，并能抗氧化和清除自由 基。新近研究还表明，当归具有钙通道阻滞作用，拮抗钙超载，对心肌缺血再灌注所致心肌损伤有保护作用。现代药理学研究认为当归能扩张冠脉，增加冠脉血流量：降低心肌耗氧量，能使动物外周阻力降低，血压下降，并能使血管扩张，器官血流量增加；有抗心率失常作用，抗动脉粥样硬化作用，还有改善微循环作用。黑龙江中医药大学硕士学位论文延胡索主要成分延胡索乙素具有明显的镇痛作用阳“”3；具有钙拮抗作用呻2。”、叫，从而起到抗心律失常、降血压的作用；其降低血压、抗心律失常作用，对缺血和梗死心肌又起到保护作用旧…；清除自由基，抗脂质过氧化的作用，因而能延缓或减轻心肌缺血再灌注损伤阳…；明显降低心肌缺血再灌注时血浆内皮素一I浓度， 从而减少心肌缺血再灌注性心律失常发生率旧…。动物实验表明：枳实、枳壳及其有效成分具有强心，增加心输出量，收缩血管，提高总外周阻力，从而使左室和动脉血压上升‘州。4临床疗效评价临床观察结果显示，通脉饮具有益气活血，行气止痛的功效。可明显改善患者胸痛、胸闷、气短、乏力、心悸、自汗等症状，治疗组和对照组在治疗前后组内比较均有差异显著；治疗后，两组组间比较差异显著，说明治疗组改善中医证候作用明显优于对照组。治疗组心电图疗效总有效率为68％，对照组为54％，两组差异有统计学意义，P0．05。治疗组患者心绞痛疗效总有效 率为80％，对照组心绞痛疗效总有效率46％，两组差异具有统计学意义，P0．05。两组患者在硝酸甘油停减率发面有显著性差异。通脉饮和养心氏均可降低血中总胆固醇、甘油三酯含量、降低血中低密度脂蛋白水平，升高血中高密度脂蛋白水平，两组组内比较有显著性差异；治疗后，通脉饮在降低血中总胆固醇、甘油三酯和升高高密度脂蛋白作用方面优于养心氏对照组，两组组间比较有显著性差异，P0．05。100例患者在用药前后全部病人均进行血、尿、便、肝功、肾功等安全性指标检测，各项指标治疗前后均在正常范围，说明观察用药使用安全。养心氏片为已上市药物，由黄芪、灵芝、党参、延胡索、当归、淫羊霍等成分组成，具有扶正固本、益气活血、行气止痛之 功效，可改善心肌营养，提高心肌功能。用于气虚血瘀型冠心病、黑龙江中医药火学硕士学位论文心绞痛、心肌梗塞及合并高血脂、高血糖等证，疗效确切。动物实验结果表明：养心氏减轻心脏负荷，增加冠脉血流量，拮抗心肌缺血，延长耐缺氧时间，同时降低血脂、血液粘度和血小板凝聚等作用。因此本课题选用该药作为对照药具有可比性。通脉饮中黄芪、人参同用，大补一身之气，并有水蛭、丹参等助行血祛瘀止痛之功，故补气活血之力强于养心氏，据此可推测，在本次临床观察中通脉饮在改善患者症状、缓解心绞痛发作以及降血脂方面优于养心氏的原因与此相关，但其进一步的作用及机理有待探讨。 5通脉饮对脂质代谢的影响冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变痉挛导致心肌暂时性缺血缺氧而引起的发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。冠心病又称为缺血性心脏病或冠状动脉硬化性心脏病。现代医学根据冠状动脉病变的部位、范围，血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度，范围和程度的不同，可分为五种临床类型：无症状型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病。上述五种类型的冠心病可以合并出现。冠状动脉无论有无病变都可以发生严重痉挛，引起心绞痛，心肌梗塞甚至猝死，但有粥样动脉硬化病变的冠状动 脉更易发生痉挛。l临床多见阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生与劳动或情绪激动时，持续数分钟，严重者心肌缺血性，可出现心肌梗塞，持久的胸骨后疼痛。多危险因素干预试验研究MRFIT结果反映了血清总胆固醇水平与冠心病死亡率和危险性构成一条连续的曲线，总胆固醇的增高是导致冠心病死亡率增高的最重要的单一危险因素，总胆固醇与冠心病的关系并非为～种阈值性的关系，而是一种连续性逐渐加强的关系。以往的流行病学研究中甘油三酯不像低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇数据显示与冠心病有强烈的、一致的相关 性。但近年来的一些流行病学研究证实甘油三酯是冠心病的独立危险因素，与总胆固醇的危害相当。临床上，血浆低密度脂蛋白水平升高与心血管疾病患病率和病死率升高有关，尤其LDL：因其颗粒小而密，更容易进入动脉壁，沉积于动脉内膜，或容易储留于动脉壁细胞外基质，且容易受氧化，因而在动脉硬化形成中起重要作用。故有人称其为“致动脉粥样硬化脂蛋白川”’。因此降低血中低密度脂蛋白可以明显减轻或逆转动脉粥样硬化病变，降低冠心病的发生率和死亡率。高密度脂蛋白具有防止胆固醇沉积及清除已沉积胆固醇的作用，它有抵抗低密度脂蛋白氧化和启动细胞胆固醇外流的作用，同时，它能减少胆固醇在血管壁的沉积，缩小斑块脂质核心， 并阻止易破裂斑块的形成。壁上的硬化斑块，使血管恢复正常，所以它有预防和治疗动脉粥样硬化的功能。有效升高HDL含量，不仅是治疗高脂血症的一个重要指标，又能起到抗动脉硬化，减少冠心病发生的重要作用。通脉饮可降低血中总胆固醇、甘油三酯含量，降低血中低密度脂蛋白水平，从而减轻甚或逆转动脉硬化病变，降低冠心病发病；同时可升高血中高密度脂蛋白水平，因此有效的防止胆固醇进一步沉积，并对已沉积的胆固醇起到清除作用，而起到抗动脉硬化的作用。提示本方是治疗冠心病心绞痛气虚血瘀型的有效方剂。6 展望我国人口众多，社会人员结构正向老龄化发展，加之生活方式的改变等原因，使冠心病心绞痛的发病率和死亡率在逐年上升，其年龄结构也趋于年轻化，这将大大影响人们的生活和生存黑龙江中医药大学硕士学位论文质量。同时由于本病目前具有病因复杂、诱因较多、病程较长、预后不良等临床特点，使得以寻找治疗本病的高效药物为主要目的的开发研究具有了良好的社会意义和经济效益。本课题结果表明，通脉饮可以调节脂质代谢紊乱、改善患者临床症状和体征、减少硝酸甘油的消耗、改善心电图、减少心绞痛发病，是治疗冠心病心绞痛气虚血瘀型有效方剂，有进一 步深入研究的价值。下一步工作预想，在条件具备的情况下应加大临床观察样本量，并采用从多中心、多层次、多领域随机分组研究；在观测指标上，因本方中活血药物较多还应加入诸如血液流变学等指标，以进一步明确该方的作用机制；在此基础上开展相应的动物实验研究。在明确通脉饮药效和初步作用机制的前提下，进行剂型改革，使其更宜于临床应用。黑龙江中医药大学硕士学位论文论结1．通脉饮可明显改善冠心病心绞痛气虚血瘀型患者的临 床症状和体征；减少心绞痛发作次数，并减少硝酸甘油的消耗量；改善心电图。2．通脉饮可降低患者血中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平，升高血中高密度脂蛋白水平，说明通脉饮治疗冠心病心绞痛气虚血瘀型的机制可能与调整血脂代谢紊乱有关。3．通脉饮疗效肯定，安全无副作用。致谢首先感谢已故导师于忠学教授近三年来对我的悉心教导!感谢老师在科研、工作、生活中给予我的莫大支持!在此对老师致以衷心的感谢和深切的怀念!在论文完成过程中，得到导师龚占悦教授精心指导和大力帮 助，在此深表感激!感谢徐京育博士、金仁淑硕士、李阳硕士、邓丽梅硕士、苏润泽硕士等师兄、师姐、师弟的关心和帮助!感谢研究生部各位老师三年来在工作、生活、学习上对我的帮助!感谢曾经帮助过我的所有老师、同学、朋友和家人!黑龙江中医药大学硕士学位论文参考文献1．葛怀珍，李丽萍，刘辉中西医结合治疗冠心病心绞痛临床观察．河北中医，2000，224：301―302．2．文利芳．生脉田芪汤治疗冠心病心绞痛69例．四川中医，2001，199：17― 18．3．尹新中，贾英杰，李艳梅，等滋阴益气补。肾法辨证治疗冠心病心绞痛48例．辽宁中医药杂志，2001，288：4．4．吕健，黄坚明，吴乐文．分型治疗冠心病心绞痛190例临床观察．四川中医，2001，197：31―32．75．陈维琴．黄芪合丹参注射液治疗冠心病心绞痛40例四JI『中医，200l，193：3―38．6．李复方，史香玲，王晓明．血府逐瘀汤治疗冠心病心绞痛36例．四川中医，200l， 1910：39―49．―387．8．路志正．调理脾胃法在胸痹治疗中的运用[J]．中国中医急症，1999，85：298．9．徐凤芹．陈可冀治疗自发型心绞痛经验[J]．中医杂志，2001，421：16．10．赵志付．胸痹从肝论治心得[J]中医杂志，1995，361：18．11．孙锡邱，段学忠．冠心病中医证型血液流变的异同及辨治对其影响[J]．中医药研究，1997，131：12．12．田孔伟，甄宏，孔昭霞．冠心病血液流变学变化临床观察[J]．中医药研究，1997，109：813． 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