病历范例及书写要点和规范

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1、病历范例住院病历姓名：张××职业：工人性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司年龄：66岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：河北入院时间：2001年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：2001年4月8日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。现病史：患者于四年前（1997年12月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图

2、诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等

3、，休息或含硝酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。3.5小时前（4月8日上午10时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST段仍抬高0.1mV，遂急诊住

4、院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。个人史：生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40余年，平均20支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。家族史：父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。体格检查T：36.2℃P：70次/

5、分R：18次/分BP：120/70mmHg一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口：口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈部：颈

6、静脉无怒张，未见异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整。肺：视诊：呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。触诊：两侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，移动度约6cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心：视诊：心前无异常隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm处，范围2×2cm2。触诊：心前区无抬举感，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界不大，叩诊如图所示：心浊音界右侧（cm）肋间左

7、侧2.0Ⅱ3.02.0Ⅲ3.53.0Ⅳ6.0Ⅴ9.5注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm听诊：心率70次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。叩诊：肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门、直肠与外生殖器：

8、未查。脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形及活动障碍，双下肢无浮肿，未见杆状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿热痛及活动障碍。神经反射：皮肤划纹征阴性，腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），Oppenheim征（—），Gordon征（—），Chaddock征（—），Hoffmann征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。专科检