高血压脑出血患者院前急救与护理的探讨

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高血压脑出血患者院前急救与护理的探讨1、相关定义1.1、相关概念3.1脑出血3.1脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血,发病率为每年60~80/10万,在我国占全部脑卒中的20%~30%,急性期病死率为30%~40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关。脑出血的患者往往由于情绪激动、突然用力时急性发病,早期死亡率很高,约有半数病人于发病数日内死亡,幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。本研究中,脑出血康复期患者,是指脑出血后,患者病情稳定后并遗留有一10定程度的功能障碍的脑出血患者。1.2、操作性定义51.教学设计(InstructionalDesign,简称ID):也称作教学系统设计[13](InstructionalSystemDesign,简称ISD)是以传播理论、学习理论和教学理论为基础,运用系统论的观点和方法,分析教学中的问题和需求从而找出最佳解决方案并对其进行评价、试行与修订的一种理论和方法。学习者、教学目标、教学方法与手段、教学评价是教学设计的四个要素,典型的ID主要阶段包括对其四个要素的分析、设8计、开发、实施和评价。5.2学习需要分析:学习需要是学习者目前的状况与学习者个人或社会所期望的状况之间的差距。学习需要的分析是教学设计的前端分析,旨在通过系统化的 调查发现教学中存在的问题,分析影响教学效果的因素,识别影响教学质量的主要因素,其核心是发现问题,而不是寻求解决问题的方法[16]。1.3、操作性定义及理论架构辐射:放射性物质以波或微粒形式发射出的一种能量就叫核辐射,核爆炸和核事故都有核辐射。核辐射主要是ɑ、β、γ三种射线。核应急:核应急是针对核电站可能发生的核事故控制或者缓解核事故,减轻核事故后果而采取的不同于正常工作程序的紧急行动。护理救援:它蕴含在救援医学中,在救援医学中占有重要的地位,发挥着重要的作用。救援护理的工作主要是现场急救、运送伤员和医院救援护理。能力:目前护理学者普遍认为能力应体现在以下3个方面:知识、理解和判断;认知、技术、精神运动和人际交往方面的一系列技能,以及个人的特质和态度[15]。2.研究的理论架构目前,灾害护理结构的界定,主要是将灾害护理分为三个方面,即灾害发生前的准备、灾害中的紧急应对以及恢复重建期的长期应对。2009年ICN和WHO联合制定了灾害护理能力框架。该能力框架的理论基础是美国注册护士大规模伤亡事件教育能力和日本灾害护理核心能力,适用人群是全科护士[16]。李云峰等[17]与具有丰富灾害护理经验及英语水平较好的专家对ICN&WHO-DNC的语句进行完善,将能力分别归属4个能力维度及10个能力域,即预防/缓解能力(降低风险、预防疾病及促进健康,决策制定与计划)、备灾能力(道德实践、法律实践和责任承担,沟通和信息共享,教育及准备)、应灾能力(社区照护,个人 和家庭照护,心理照护,脆弱人群照护)及恢复/重建能力(个人、家庭及社区的长期恢复)。参照国际护士协会和世界卫生组织对于灾害护理的结构及所需能力界定,考虑该标准的使用范围和前提并结合我国国情制定出本研究的理论框架(图1)。10知识核辐射基础知识判断评判性思维决策能力临床护理技能健康教育核心理救援应专业急急救护理技能技术救急救物资使用能力援隔离、洗消、去污能自我防护力个人沟通技能基础应急处置能力能力自身心理素质图1研究架构示意图111.4、相关概念的定义1.有创通气:指使用呼吸机辅助通气。在本研究中特指通过气管插管连接有创呼吸机进行辅助通气。2.镇静治疗:特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛,减轻或预防病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗[5]。3.标准化镇静护理:指在镇静镇痛指南的基础上,根据科室情况制定的以护士为主要实施者的一系列标准化镇静护理方案,包括员工培训、准入制度、标准化表单设计、在每日镇静目标设定的基础上,根据RSS评分表对患者进行规律的镇静评分,并参照标准化镇静护理流程图进行镇静护理。91.5、操作性定义3.1妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)据2011年GDM的诊断规范,是指孕24-28周常规行75g葡萄糖耐量筛查:空 腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值应分别小于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任意一点血糖值异常者即可诊断为GDM[63]。1.6、相关概念1.脑卒中(Stroke):又叫脑血管意外,主要指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂造成急性发展的脑局部循环障碍和偏瘫为主的肢体功能障碍。包括脑出血、脑梗死等。2.脑卒中康复训练:是脑卒中患者康复治疗的重要手段之一,指由受过专业培训的专职人员对脑卒中患者的功能进行评估后实施的治疗方法,包括运动疗法、作业疗法等。3.护理参与的康复训练:是指康复病房的护士参与患者的康复训练。具体表现在督促、指导患者的康复训练、针对性的心理护理以及健康教育。4.脑卒中康复评定量表:是指用于评定脑卒中后患者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后的工具。5.脑卒中后抑郁(poststrokedepression,PSD):是脑卒中常见的并发症之一,主要临床表现为情绪低落不稳,对事物无兴趣、能力减退、对未来不抱希望、感到孤独和绝望。本研究采用脑卒中后抑郁多模式方法诊断。6.康复铆I!练依从性(rehabilitationeomplianee):指患者根据治疗似11练要求在病房内进行的主动康复训练情况。本研究中的依从性程度以实际训练项目与要求训练项目的百分比表示,出院后依从性以是否按治疗训练要求进行主动康复训练来评定。脑卒中患者康复训练效果的纵向研究第二章文献回顾脑卒中后的高致残率和长期慢性病程给患者本人、家庭和社会带来严重的 负担,因此正确评估脑卒中后患者的各方面功能,制定最合适的康复治疗方法,分析影响脑卒中后患者康复效果的因素和探讨护理在康复中的功能定位有助于最大程度的帮助患者恢复功能和ADL能力。以下就上述相关内容进行综述。1.7、患者知情同意权的概念及相关内容3.1.1患者知情同意权的概念及结构3.1.1患者知情同意权的概念及结构1、患者知情同意权的概念知情同意来自于英文”informedconsent”,在元照英美法词典中的意思是某人在被允许告知做出明智决定所需事实的基础上,同意为某事。它是法律的一项一般原则。这一原则最初源于1914年美国纽约州地方法院法官判决的一起医疗损害赔偿案件中所确立的重视患者自己决定权的思想[3]。据此,医生在施行外科手术前,应取得病人的”知情同意”,即有义务告知病人在所建议的治疗过程中可能产生任何的风险及有无可供选择的治疗方案,以使病人能运用自己的判断力,明智合理地均衡利弊[4]。日本学者将其译为:”‘医师的告知、患者的同意’,如果没有得到患者的同意而所实施的治疗,原则上可以构成危吓(Assault)和非法接触(Battery)的侵权行为”[5]。台湾地区著名法学家王泽鉴认为:”患者的知情同意权(informedconsent)是指医生应依必要说明使患者得就某种医疗行为做成同意的决定”。与知情同意权相对应的概念是医师的说明义务,即在接受医疗行为时,患者有获取与自己病情诊断和治疗相关的信息,并在此基础之上作出决定是否接受该医 疗行为的权利。这一概念直接源于1946年第二次世界大战后的纽伦堡审判,针对纳粹医生强迫受试者接受不人道的野蛮实验,在审判后通过的《纽伦堡法典》中规定:”人类受试者的自愿同意是绝对必要的”,”...应该使他们对所涉及的问题有充分的知识和理解,以便能够作出明智的决定”[5]。1981年在葡萄牙召开的第43届医学大会上通过的《病人权利宣言》中确认了病人应享有的六条权利,知情同意就列在其中。我国于七十年代后期开始引用,这一原则并逐渐由道德范畴过渡为法律规范。《执业医师法》第26条规定:”医师应当如实向患者或其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意”。知情同意权在我国实施了几十年,其最为典型的形式就是被严格执行的手术签字制度,在司法实践中,法院也在依据这一制度进行断案[6]。2、患者知情同意权的结构-10-从患者知情同意权利结构来看,分为两方面的权利,即患者知情权和患者同意权。(1)患者知情权民事知情权是知情权的一种,有学者从民事请求权和立足于不对等知情权主体利益的角度将其定义为:”所谓知情权,是在实质性不对等的法律主体之间,通过请求信息公开来实现的、对自己有直接或间接利益的权利”[7]。这些民事法律关系的主体虽然在法律地位上是平等的,但由于他们之间信息保有量的不同而导致了他们之间实质性的不平等,因此,权利制度的设定上以请求权的法理赋予弱势主体请求强势主体公开有关信息,以平衡这种实质上的不平等。在医患关系中,患者知情权是对其病情、治疗方案、治疗后预期产生的后果等有知悉的权利[8]。 医师和患者虽然作为平等的民事主体出现,但由于医疗行为的专业性以及复杂性,医师所具有的专业上的优势和患者知识上的局限性,使得在医疗信息的保有上双方存在实质上的不平等,为维护和实现患者的权利,必须赋予患者请求医方充分说明有关医疗信息的权利。(2)患者同意权患者同意权,是指患者在取得医师提供其医疗决定所必需的足够信息的基础上作出医疗同意的权利[9]。由于患者的同意,使医患之间建立起以医疗行为为主要客体的法律关系,并使医疗行为获得了合法性依据。这种法律效果的产生,全依患者的单方意思表示。因此,患者的同意权是形成权,即依患者一方的意思表示即可使医患法律关系发生、内容变更或消灭的权利。知情是同意的前提,没有知情的同意就不能理解医方所提供信息的同意是不是真正的同意。而医方的告知义务又是病患知情权实现的前提,亦决定患者同意的有效性,同时,医方告知义务的提出提高了患者在医患关系中的地位,明确了患者在医疗活动中并非只作为接受治疗的客体,而更应作为主体发挥应有的作用。总之,在整个患者知情同意权的行使过程中,首先是医方的说明或情报的提供,对病患作出确切无误的表示,然后是患者在理解医方提供的情报和说明后,做出是否同意接受治疗和处置的表示。人作为权利的主体,对自身的生命、健康和身体的处置拥有自我决定的权利,任何未经他人允许而对其身体进行接触或侵入的行为都是侵权行为。医疗行为虽然具有目的的合法性,但通常情况下,未经患者同意而擅自进行亦是违法,因此患者的同意是医疗行为合法化的前提。同时 患者的同意必须是在知情的基础上,由于医疗技术的专业化、治疗内容的复杂性,要求医师必须以病患可理解的方式对病患作出充分的说明,病患在充分理解的情况下作出的同意才为有效。而且,医疗活动是一个渐进互动的过程,因此,医方的说明和患者知情同意权将共同构成医疗行为合法化的根据并贯穿于医疗活动的全过程。-11-1.8、概念界定根据2002年8月,卫生部和国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》第24条规定:”手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。”手术同意书是记录医疗行为和医疗过程的重要文书,是在医疗过程中形成的资料。一般都有以下几项内容:(1)患者的基本情况;(2)术前诊断;(3)拟实施的手术方案;(4)术中、术后可能出现的并发症和意外;(5)医患双方签字。患方有权得到上述信息,同时有权向医方提出相关的问题,并得到科学、合理的解答,并由患者签署同意手术的医学文书。手术同意书的法律属性主要有:(1)授权实施手术,这是手术同意书的第一个法律属性。(2)医务人员履行了告知义务。手术同意书不是简单的授权书,它还包含了医师向患者及家属交代病情、治疗方案尤其是手术治疗所面临的种种危险。(3)患者自愿做出选择。以医师充分告知为基础,患者明白无误地理解医师的关于患者的健康和治疗方案上的的介绍后自主做出的选择。而手术签字通常认为是在医方为患者提供损伤性治疗前,手术患者或其代理人对其提供的同意书上签字,表示同意手术的民事法律行为[1]。其相关立法主要 有国务院1994年颁布的《医疗机构管理条例》第33条规定:”医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须取得病患同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得病患意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得病患意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”以及《病历书写基本规范(试行)》第10条规定:”对按照有关规定需取得病患书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由病患本人签署同意书。病患不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;病患因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救病患,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向病患说明情况的,应当将有关情况通知病患近亲属,由病患近亲属签署同意书,并及时记录。病患无近亲属的或者病患近亲属无法签署同意书的,由病患的法定代理人或者关系人签署同意书”。作为医疗急救中的手术签字则有其特殊性:(1)患者伤病情况紧急,医院往往缺少与患者及家属进行全面沟通的充足。(2)患者暂时失去行为能力,不能自行行使知情同意权。(3)抢救机会稍纵即逝,患者的知情同意-6-权与其生命健康权之间以及与其他权利之间可能存在冲突[2]。 1.9、现代临床护理质量概念和大卫生观的内涵(一)所谓护理质量,是指护理工作为病人提供护理技术和生活服务效果的程度,即护理效果的好坏反应护理质量的优劣。护理质量是护理工作”本性”的集中体现。护理质量反映在护理服务的作用和效果方面。它是通过护理服务的计划和实施过程中的作用、效果的取得经信息反馈形成的,是衡量护理人员素质,护理领导管理水平,护理业务技术水平和工作效果的重要标志。有关专家认为,医院护理质量包括以下几个方面:①是否确立了护理观念,即从病人整体需要去认识病人的健康问题,独立地组织护理活动,满足病人需要;②病人是否达到了接受检诊、治疗、手术和自我康复的最佳状态;③护理诊断是否全面、准确,是否随时监护病情变化及心理状态的波动和变化;④能否及时、全面、正确地完成护理程序,基础护理和专科护理,且形成了完整的护理文件;⑤护理工作能否在诊断、治疗、手术、生活、服务、环境管理及卫生管理方面发挥协同作用。(二)大卫生观的内涵大卫生观又称社会大卫生观。卫生部前部长陈敏章提出:大卫生观就是全社会都要重视,关心和参与卫生和健康事业的建设,要使全社会每个成员知道自己所享受的卫生保健权利,还要树立卫生意识,各部门协调作战、为人民提供良好的生活质量和环境质量,最终保证人人健康,这就是大卫生观的内涵。大卫生观是着眼于健康与发展的卫生观,是一种健康社会的卫生观。大卫生观的核心就是全民行动,从生物—心理—社会的新医学模式出发来进行卫生保健工作。 1.10、突发公共卫生事件、化学品、中毒概念突发公共卫生事件是指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[4]。2012年突发公共卫生事件网络直报系统,共收到全国食物中毒事件报告174起,中毒6685人,死亡146人,无特别重大和重大级别食物中毒事件[5]。化学品是指由化学元素组成的各种物质的总合,在使用过程中可能损害身体健康或释放出有毒有害物质。危险化学品,是指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质,对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品[6]。根据GBl3690—1992(常用危险化学品的分类及标志》按危险特性分为8类:爆炸品;压缩、液化气体;易燃液体;易燃固体,自燃物品和遇湿易燃物品;氧化剂和有机过氧化物;有毒品;放射性物品;腐蚀品等[7]。毒物是指在特定情况下进入生物体内,影响机体代谢过程,从而引起机体出现异常情况的外来物质,这种异常形态有可能是可逆的,也有可能是不可逆的。毒物作用于机体引起功能失调或丧失的状态称为中毒[8]。在我国经济发展突飞猛进,物质需求逐年增加的情况下,能够引起中毒的化学-32-第2章综述品的种类和数量快速增长,然而我国尚未建立完善的中毒控制应急网络,缺乏中毒控制管理机制,缺少完备的应急预案体系,中毒急救能力不高等,这与化学品的增长态势不相适应,使得我国在很长一段时间中毒事件发生的频率和人次将继续增加,中毒事故的规模和程度将继续增大[9]。 1.11、相关概念1.2.1意外伤害1.2.1意外伤害是指在非正常时间内各种外界突发因素对人体造成意料之外的损伤,意外伤害包括:交通事故、车祸、跌落、烧伤、烫伤、触电、中毒、溺水、切割伤、自杀、暴力、窒息、动物叮咬等,同时也是社会性、全球性共同关注的公共卫生问题[8]。意外伤害不仅对人身体造成损伤,也造成人心理和精神上的创伤以及心理障碍。1.12、”院前急救”概念界定涵2.1“院前急救”的内涵“急救”是”院前急救”的中心语词构成,要界定院前急救的概念,须先考察”急救”的涵义。2009年3月17曰国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》,拉开了新医改的序幕。《意见》指出,要全面加强公共卫生服务体系建设,即建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、釆供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络。其中所称”应急救治”即通常所说的“急救”。目前,世界上大多数国家都巳逐步建立了符合本国国情的急救医疗体系,各国尽管文化背景存在差异,但对于‘‘急救”的理解基本一致。美国宾夕法尼亚州2006年紧急医学服务系统法第3条将《EMS”?解释为:医学照顾,以及在此过程中对患者的转运;对担架上病人的转运,以及途中搬上和搬下担架。德国《勃兰登堡州急救法》则规定急救服务”是指包括紧急救助、患者搬运、应急处置的 事项在内”(的业务)”>153。我国对”急救”并没有明确的定义,但学者大多也做相似的理解。即,所谓急救医疗,是指对危及生病的突发急症、创伤、中毒者的抢救治疗。现代急救医疗体系一般分为三个阶段:一是院前急救,包括现场急救和途中运送救护;二是医院急救,即决定性救治;三是救治缓解后的康复治疗。在这三个阶段中,院前急救最具紧迫性,院前急救是否及时直接关系到危重患者的抢救能否成功。因而,院前急救在急救医疗体系中的地位最为重要。目前国际上主要有两种院前急救模式:英美模式和法德模式。英美模式强调院前急救的运送职能,主张尽快把患者运送到医疗机构后再进行有效治疗,即‘‘将病人带到医院”;法德模式强调院前急救的医疗职能,主张医疗抢救小组在现场对患者进行有效救治,然后再转运至医疗机构继续治疗,即”将医院带给病人”。我国院前急救模式总体上类似于英-美模式。?EMS是EmergencyMedicalServices的缩写,译为”紧急医学服务”,即我国所称”急救医疗服务”。3浙江大学硕士学位论文2“院前急救”概念界定根据我国《院前医疗急救管理办法》,院前医疗急救是指由急救中心(站)和承担院前医疗急救任务的网络医院按照统一指挥调度,在患者送达医疗机构救治前,在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动?。可见,我国院前急救主要由呼叫受理、现场抢救、运送医院和途中监护等环节组成。急救中心(站)配备专人每天24小时受理”120”院前医疗急救呼叫,这些人被称为院前医疗急救呼叫受理人员(以下简称呼叫受理人员)②。呼叫受理人员接到”120”呼救后,会根据院前医疗急救需要迅速派出或者从急救 网络医院派出救护车和院前医疗急救专业人员到患者所在处进行必要的现场救护③。接着根据患者的情况,按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿的原则,将患者转运至医疗机构救治④。2.2“急救人员”的界定院前急救最基础、最必不可少的要素就是院前急救工作人员。各国院前急救工作人员的配置各不相同,但大体都分为三类:调度人员、救护人员(急救医护人员)、其他人员’。调度人员主要是在院前急救中心⑤受理急救呼叫和调派车辆的人员,救护人员主要是指跟随派出的救护车赶赴现场进行抢救和在运送医院途中进行照护的人员,其他人员主要是指驾驶员和担架员等等。其中,调度人员和救护人员是开展院前急救工作的主体。在美国,院前急救中心接到急救呼叫后,有的城市采用人工分类,即由调度人员受理呼叫者所反映的信息,进行伤患分级,并根据不同情况作出不同的调度安排;有的城市采用计算机辅助分类,即”急救优先分级调度系统”(MPDS),调度人员会向呼叫者提问,由计算机系统处理调度人员录入的信息,进行伤患分级,并根据系统既定设置来作出不同的响应”。如果调度人员决定派车,救护人员.会马上赶赴现场进行抢救。在法国,通信调度中心承担着非常重要的职能,是院前急救的灵魂所在。该中心的调度人员主要有医生、接线员和调度员三类,这三类人员承担不同的调度?又称”通信调度中心”、”急救调度中心”等等,总之是承担通信和调度职能的机构,在我国即是指“120急救中心。”4浙江大学硕士学位论文2“院前急救”概念界定职能,并在院前急救中起着举足轻重的作用。派出的救护车和救护人员被称为医疗急救队,救护人员包括具有急救员资格的消防员、医生、护士、麻醉师等等。 其他人员包括救护车司机等。我国院前急救工作人员也主要包括三类:调度人员(急救中心的呼叫受理人员?)、救护人员(跟随救护车到达现场的急救专业人员、其他人员(如驾驶员)。他们在院前急救中的职能分别是:呼叫受理人员负责接听急救呼叫并调派救护车和急救专业人员;急救专业人员随车赶赴现场进行抢救,然后将患者转运至医疗机构,急救专业人员又包括医师、护士和医疗救护员③;其他人员如驾驶员承担驾驶职能。在各国院前急救的理论和实践中,调度人员和救护人员都是院前急救的主力军,救护人员的抢救和护送对患者的生命安危有重大影响,调度人员的调度和指挥则直接影响救护人员的工作能否顺利开展,其他人员则起辅助作用。故本文所探讨之”急救人员决定权”主要是指调度人员和救护人员的决定权。2.3我国”院前急救”的特征2、相关背景2.1、研究背景和意义然发生,造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害,危及公共安全的紧急事件[1]。各类突发公共事件由于其突发性、不可预测性的特点,其危害极其严重,如何有效应对已引起世界各国政府的高度重视,在健全各项应急预案的同时,要求加大对应急救治人员的培训和民众急救知识和技能的普及。也就是说,突发公共事件的紧急救援不仅是广大医务工作者的职责,而且更需要广大民众的积极参与。 现代救援观念的改变,也要求加大对应急救治人员的培训和民众急救知识和技能的普及。1989年12月第44届联合国大会针对全球灾害严重、影响经济发展和人类健康的问题,一致决定将20世纪最后十年定为”国际减灾十年”,重要的工作之一是重视安全生产生活,加强救援知识的普及和民众救护的培训。有资料表明自然灾害、事故灾难及战争所造成的创伤伤员死亡近50%发生在受伤5min之内,90%以上发生在伤后的30min之内,而对于一个室颤患者每延迟1分钟实施除颤,其成功复苏的几率将下降7~10%。因而,现代急救医学将灾难发生后的10分钟称为救命的”白金时刻”,60分钟内称为“救命的黄金时刻”[2]。可见,灾难现场的紧急救护就极其重要了。中国灾害防御协会救援医学会会长李宗浩于1999年提出”急救社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化”以及”大院外、小院内,大网络、小中心,大科教、小机构”的概念[3],强调了院前急救、现场急救和向民众普及急救知识和技能、动员全社会共同参与的重要性。在院外环境下,强调”第一目击者”对伤病人实施有效的初步紧急救护措施。”第一目击者”(firstresponder)是指在现场为突发灾害、危重疾病的病人提供紧急救护的人,包括现场伤病人身边的人,如亲属、同事、EMS救援人员、警察、消防员、保安人员、公共场合的服务人员等,他们必须是经过短期培训的人[2]。国际救援的经验表明,任何院内外的医学救援都伴随着护理活动,护理学的理论和实践是救援医学理论、实践的重要组成部分[4];护士在救援的不同时期开展了现场救护,参与了运输疏散伤病员,协助医生进行了伤员分类,与多国救援队联合转运了危重伤员, 帮助灾后重建了医院,为当地医院培训了护理人员,开展了卫生防疫和各种护理安全管理等工作[5],护理学发挥着重要作用,决不可忽视。为适应现代救援的需要,应拓宽应急救援训练内容,全面提高救援护理队伍的综合素质[6]。新疆地处祖国西北边陲,是一个多民族聚居的地区,但长期以来也是民族分裂分子活动猖獗的地区之一,是恐怖事件发生的高危地区;新疆位于帕米尔、中印缅边境及俄罗斯贝加尔湖三处为顶点的世界上最大的三角形内陆地震带内,属于中国大陆地震多发区;新疆工矿设施较发达地区落后,易造成工矿灾难事故发生;新疆地域广阔,交通线6长,是公路交通事故的高发地区;新疆是全国重要的能源生产基地,易引发火灾;同时由于使用农药较为广泛,边远地区仍以煤炉取暖,某些不良的饮食习惯等,易造成农药、煤气及食物中毒;新疆又是一个自然疫源地,传染病时有散在发生,并有暴发流行的可能。种种因素提示对突发公共事件的防范及紧急救护在新疆是一个不容忽视的问题。新疆幅员辽阔,居民点分散,交通线漫长,一旦发生突发公共事件,单纯依赖中心城市的救援力量,必将丧失抢救的最佳时机。因此,培养基层一线的紧急救援力量和提高民众的自救、互救的知识和技能就显得极其重要了。在新疆地区,护理人员约占卫技人员总数的50%,是现场救护的一支重要力量,但由于医院分科过细,专业化程度高,同时兼备多科综合知识和技术的护理人员缺乏。资料研究表明以往的急救仅重视生物学救护,如心肺复苏、外科创伤的救护等,有关社会学人群健康教育和心理学方面的急救技术较少报告。因此,加强对护理人员综合技能的研究和培训,同时借助她们以往医院 健康教育的经验,积极开展突发公共事件人群的健康教育,无疑将对普及民众自救、互救的知识和技能,具有极其重要的意义。2.2、研究背景EmergencyNursing)是一门以现代医学科学、护理学理论为基础,研究临床急、危、重症患者的病情特点,发展规律以及救治监测过程中的护理理论、技能和科学管理的一门综合性应用学科,其目的是增强学生的急救意识,讲授急救护理学的基本理论,训练急救基本技能,培养学生在紧急情况下迅速评估、正确决策和果断实施的综合急救能力[1]。21世纪随着社区保健的加强,大量不需要复杂仪器和技术处理的病人将在家庭和社区得到护理和治疗。因此,住院病人多是病情紧急或危重的,这就要求护理人员必须掌握高级和复杂仪器的使用,紧跟学科发展步伐主动更新专业知识,培养更高的处理紧急突发事件的应急应变能力。临床急救护理学科的发展,在丰富教学资源和内容的同时,也为教学提出了挑战。目前《急救护理学》的课堂教学主要面临着教学容量大、教学资源有限与教学时数少这一矛盾,如何在有限的课堂教学资源下,使学生了解学科新进展,掌握基础理论知识和技能,增强急救意识和应急应变能力,一直都是护理教育者研究的热点。传统的课堂讲授教学模式多将重点集中于书本知识的传授,很难满足现代急救护理学学科发展的需要。目前国内外课程改革的主要趋势之一在优化现有的教学资源基础上,重视学生知识、能力和素质的培养,突出学生在教学中 的主体地位,体现教师任务和角色转变,从而提高学生自主学习能力、临床分析问题、解决问题能力[2]。2.3、研究背景及意义脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂,造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能的障碍〔1]。我国的脑卒中发病率位列世界第一,它是我国国民的第一大死因〔2]。中国居民中每15秒钟就有一个脑卒中新发病例,每21秒钟就有一人死于脑卒中。每年的新发脑卒中病例约200万。脑卒中也是我国的第一大致残疾病。随着医学科学的进步,脑卒中的急性期治疗水平在不断的提高,大部分患者可以因为及时的和适当的医学干预而存活,目前脑卒中所致的死亡率不到20%〔3]。但生存下来的绝大部分患者存在不同程度的功能障碍,很大程度影响着患者的生存质量。这种功能障碍常将伴随患者终生。脑卒中的高致残性和慢性病程不仅严重影响了患者本人及其家庭的生活,也给社会带来了严重的负担。我国每年用于脑卒中的直接医疗费用为250亿元人民币〔4〕,脑卒中患者住院期间,患者子女或亲戚陪护的时间为65360人年〔5],每千口人因脑卒中而减少工作时间为12天〔4〕。脑卒中患者的功能恢复也因此成为社会,特别是医务工作者的关注点和研究点。大量资料表明,康复医学的介入能提高脑卒中患者的肢体功能,改善患者情绪,提高患者的日常生活活动能力和生活质量〔6一‘幻。近年来,脑卒中后的康复研究主要集中于康复方案的有效性、康复介入时间以及脑卒中康复的影响因素。 临床研究发现,脑卒中患者的功能障碍往往是多方面的,主要表现为肢体功能障碍、情感障碍、认知功能障碍和日常生活活动能力(activitiesofdaily1iving,ADL)障碍〔13〕。有文献报道,脑卒中后,近70%的患者存在中重度神经功能缺损,表现为肌张力下降或亢进,影响肢体功能;77.6%的患者日常生活活动能力处于重度依赖状态;近一半的患者出现认知功能障碍;10%的患者存在情感障碍,表现为抑郁、焦虑和烦躁〔l4]。因此,康复训练应该是综合的和有针对性的。很多研究也证明,综合的个体化的康复训练方案是有效的〔15一l6]。综合康复训练的内容包括物理疗法,运动疗法,生活训练,技能训练,言语训练、心理咨询和健康教育等多个方面。目前临床上常用的康复治疗训练方法大多以B~strom为基础〔‘7,‘8],以Bobath为主结合其他训练方法进行康复训练〔,’〕或以Bobath技术为框架,结合运动再学习、R00d技术及语言诱导等综合训练并按研究对象的功能评价(弛缓期、痉挛期和恢复期)分别进行个体化的主动,11练〔19〕。脑卒中患者康复训练效果的纵向研究很多研究结果支持脑卒中后早期康复介入〔6一周。早期介入是指脑卒中后24小时至14天内开始康复训练。但因为脑卒中发病急,威胁患者的生命,所以,在治疗的早期医疗干预往往以抢救生命为目标,患者和家属需要时间接受疾病、调整因疾病而带来的生活型态的改变。另一方面,目前的三级医疗机构以疾病的急性处理为主要特征,长期的康复治疗多集中在二级医疗机构或社区中心。很多脑卒中患者的康复训练始于从三级医疗机构出院进入二级医疗机构接受治疗时。因此,脑卒中发病急性期后的患者的康复也应该被关注和研究。 在康复训练介入时间的研究中,除了研究第一次康复介入时间的研究,还有一类研究是关于康复训练的持续时间的。在当前医疗资源还相当匾乏的情况下,这是一个很有意义的研究主题。很多研究结果证明,发病后6个月内的康复训练是有效的〔l5],但由于缺乏多个时间点的康复效果比较,其中是否存在功能恢复的停滞期不得而知。近年来很多研究都关注康复效果的影响因素研究。这些研究包括患者的年龄对康复的影响〔20一川;患者的社会支持对康复的影响〔23一2’];发病的性质和部位对康复的影响〔251;患者的原发疾病和并发症对康复的影响〔26一29];患者的认知水平对康复的影响;患者抑郁状态对康复的影响〔30一34];以及患者的康复训练依从性对康复的影响[35一361。护理心理干预被证明能有效改善脑卒中患者的抑郁和促进患者的神经功能恢复〔37一38j。这对定义和规范康复护士的角色和功能具有重要的意义。康复治疗和训练应该由康复医师、康复治疗师、康复护士及其他相关人员,如社会工作者组成的康复团队执行。当前,康复医师、康复治疗师的定义和职责都比较明确,但康复护士的定义和职责不够明确。在缺少康复医师和治疗师的情况下,护士承担了康复训练的职责。因此,探讨康复科护士的角色和职责也具有现实的意义。脑卒中后患者康复训练效果评价多用功能评定量表。每一种功能的评定都有很多评定量表。因为很多量表条目多,使用时很费时,所以,很多量表在发展过程中被不断简化。但简化后的量表在使用时又被发现缺少很多信息。很少有研究关注量表内部各维度的相关性以及量表间的相关性。如果是肯定的话, 在这些量表的临床使用时可以用一个量表中的几个维度代替全部的维度或者可以用一个量表测量多个功能。因此本研究探讨脑卒中后连续康复训练的有效性,探讨护士参与康复训练的意义以及检测康复效果评定量表的相关性。旨在为脑卒中患者康复训练中的有关议题提出理论依据。脑卒中患者康复训练效果的纵向研究.一一一一一一一-一-一-2.4、研究背景风,是指发病急剧,症状持续24小时以上或直接导致死亡的局部脑血管病,是危害人类健康和生命的常见慢性疾病,分为脑梗死,脑出血,蛛网膜下腔出血及其他未分型脑卒中[1]。目前我国脑卒中发病率为180/10万,死亡率60/10万~120/10万,而患病后存活的600万患者中,残障率达75%[2],给个人、家庭及社会带来了沉重的负担。多数脑卒中患者存在一些心理障碍,如焦虑、抑郁、依赖性增强等,导致患者无法积极地配合医护人员进行治疗,从而影响功能恢复。随着医学模式的转变、健康观念的发展及优质护理服务的开展,临床医护人员应更多关注脑卒中患者的心理健康,调动其主观能动性,鼓励其树立战胜疾病的的信心,积极主动参与医疗护理活动,从而促进其早日康复。对病人赋能,使其获得对疾病的控制感是世界卫生组织的一个中心主题,并倡导把培养病人心理健康作为主要目标[3]。赋能于脑卒中患者,通过为其提供疾病康复相关知识和技能,帮助其寻求社会支持,减轻其焦虑、抑郁等负性心理,不断开发和利用其潜能,提高自我护理能力,从而促进康复。 2.5、研究背景和重要性康的主要因素。近年来,慢性肾衰(CRF)患者数量呈上升趋势。CRF是指各种疾病引起肾脏损害和进行性恶化导致大量肾单位受损,引起体内氮质和其他代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调、以及某些内分泌活性物质的生成和灭活障碍等,引起的一系列临床综合征。当肾小球滤过率(GFR)降至15ml/min以下时,就进入肾衰竭期,临床上称为”尿毒症”,表现为体内各种毒素和代谢产物大量潴留,导致水、电解质和酸碱平衡失调,从而引起心血管、呼吸、血液、神经、肌肉、皮肤、胃肠道、骨骼、内分泌等全身各系中毒症状及功能损害。CRF为慢性进展性综合症,最终发展成为终末期肾病(endstagerenaldisease,ESRD)。ESRD是各种原因所致的慢性肾衰最严重阶段,临床只能控制,无法治愈,其致死原因已占慢性疾病的前五位[1]。国内外资料均表明,ESRD的患者正在不断增加[2,3]。K/DOQI指出,在近20年间慢性肾病患者的数量由100,000增长到400,000,同时以每年3%-5%的比例增长[4]。肾脏替代性治疗为ESRD患者延长生命的唯一选择,维持性血液透析是ESRD替代性治疗的一种重要方法。近来,世界各地的透析人数在普遍增加,平均每年以7-10%的速度增长[5]。自从60年代血液透析在我国开展以来,越来越多的慢性肾功能衰竭患者的生命得以延续。随着我国血液透析技术的逐渐成熟和设备的日益增多,目前我国血液透析的年增长率达18.7%[6]。大量的研究表明维持性血液透析患者的心理障碍发 生率较高,这类心理障碍可以影响患者的生存质量、营养状态和治疗的依从性,引发并发症,影响患者的预后。其中抑郁和焦虑为最常见的心理问题,严重影响患者的身心健康,使其生存希望降低。随着传统医学模式及健康观念的改变,医疗服务的评价质量不仅仅在于患者躯体症状的改善,心理健康的重要性日渐突出。希望概念及理论的产生为心理健康的研究提供了新的契机。希望,泛指对未来的美好的期望[7],它与病人的康复和个人体验有着密切的联系。随着对希望关注和研究的增多,越来越多的证据显示希望的重要性。2很早就有研究发现希望的存在对人的身、心有良好的促进作用。希望作为一种积极的内在力量,可超越现状并对生命产生正性的取向。因此,认识到希望的重要性,探讨希望与维持性血液透析患者焦虑、抑郁情绪的关系,提高MHD患者心理健康状况对于显得尤为重要。有研究发现,个人内在希望水平的高度与其心理发展和健康状况显著相关[9]。随着研究的深入,关于希望的研究逐步成熟。希望作为一个新的护理目标和康复理念逐渐出现在护理领域中,希望理论也被广泛的应用于护理实践中[10]。国外对希望的研究从二十世纪五十年代开始,研究领域已涉及健康人群、儿童病人、老年病人、精神疾病、重症病人、中风、移植患者、艾滋病、心脏病、临终患者家属及其照顾者、慢性疾病病人等诸多方面,其中研究最多的为癌症患者[11-15]。后来,一些心理学家把青少年学生作为研究对象[16]。鉴于希望的难以描述性、复杂性及不确定性,国外对希望的研究方法也由量性拓展为质性研究,研究内容不仅仅限于对其理论的探讨,更多的是 探索不同研究对象的希望特质与内涵。国外对透析患者或终末期肾病患者的研究发现,希望对慢性肾功能患者的预后及透析患者的转归有积极的影响,与患者的身心健康的一些变量存在密切相关[8]。在一项关于透析患者希望的质性研究发现,希望不仅是对未来的美好期望,它更是一种支持,与生活质量密不可分[17]。国内对希望的研究起步比较晚,国内的学者对希望及希望理论的发展做了阐述,指出了希望在护理领域中的应用现状[12,18,19]。此外,国内一些教育工作者及心理研究者的研究也显示了,希望在提高学生成绩、发挥其潜能方面起着重要的作用[20-23]。国内[24-31]关于希望的研究相对较少,研究对象主要集中在癌症患者,此外也有脑卒中患者、精神病患者、透析患者等慢性疾病病人等;研究方法主要为量性研究;研究内容多为希望与心理性相关因素的分析等,如,希望与应对方式、社会支持的相关性。在护理领域,国内最初关于希望的研究是赵海平[32]对血液透析患者希望与社会支持关系的研究,与此同时,随着该文中赵海平对Herth希望量表的引入与翻译,希望的研究逐步得到扩展。国内关于希望与心理状况的研究较少,样本量小,形式比较单一,研究所涉及的内容不够全面,关于希望与血液透析患者的希望研究存在同样的不足,尚未有研究者对血液透析患者希望与焦虑、抑郁情绪的关系进行探讨。国外的学者从焦虑与抑郁的角度对希望进行了分析发现,高水平的希望值在减轻患者焦虑、抑郁中发3挥着积极的作用[33]。因此,国内研究需要在扩大样本量的基础上,对希望水平的影响因素及与身心健康各方面的相互关系方面作近一步的研究。近年来。ESRD发病率的上升使血液透析患者的生存质量得到了关注,随着研究者对 MHD患者心理健康的关注,研究希望与患者心理状况的相关性意义重大。因此,本研究旨在调查血液透析患者希望水平与焦虑、抑郁情绪的关系,探讨不同焦虑程度患者、不同抑郁程度患者的希望水平是否存在差异,为临床上更好的进行血液透析患者的心理护理提供依据。2.6、选题背景及意义21日下午4点,怀孕41周的李丽云在丈夫肖志军陪同下前往北京朝阳医院京西分院门诊看感冒,医生发现其心肺衰竭,立即将其转往妇产科准备手术,以保母子平安,肖志军不同意进行剖腹产手术,拒绝在手术同意书上签字,虽然在场的几十名医生和护士反复对肖志军讲述李丽云的状况和必须进行手术的理由,但他始终坚持拒签手术通知单。随后,”110”警察也赶到医院,医院许多病人及家属都出来相劝,一名住院病人甚至当场表示:如果该男子签字,则立即给他一万元钱。然而所有劝说都毫无效果,肖志军只是自言自语道:”她(指妻子)只是感冒,好了后就会自己生了。”过了一会儿,他开始放声大哭:”再观察观察吧。”最后,他在手术通知单上写道:”坚持用药治疗,坚持不做剖腹产手术,后果自负。”为确认其精神状态,医院紧急调来已经下班的神经科主任,认定其精神毫无异常。急救过程中,医院一方面请”110”紧急调查李丽云的户籍,试图联系她的其他家人;另一方面上报北京市卫生系统的各级领导,得到的指示为:如果家属不签字,不得进行手术。当晚7点20分,22岁的李丽云经抢救无效死亡。”丈夫拒绝签字,产妇母子双亡”事件发生后,立即引起了社会极大的关注以及热烈 的讨论,在引发的社会争论中,可以看出多方面的问题,但其焦点问题仍然在法律层面,如医院该不该不考虑患者家属做出的决定而实施医疗救治?患者法定监护人不履行正当的义务怎么办?有的反思医患间严重的信任危机;有的思考社会阶层间可怕的隔膜;更多的人选择了权利的视角:健康生命权与知情权孰先孰后?紧急情况下医生有无手术决定权?医院是否有权”强制治疗”?还有政府该不该明确医生救死扶伤的权利?关于责任和救济方面,有人认为医院尽到了告知的义务,没有进行手术完全是因为病人家属拒签手术通知单造成的,医院没有任何责任。也有不少人认为,在孕妇李丽云死亡事件中,医院放任李丽云死亡,具有重大过错。医院在明知放弃对李丽云实施剖腹产手术而极可能导致李丽云死亡的情况下,基于其丈夫肖志军拒绝”剖腹产手术生孩子”的签字,而”顺理成章”地不予手术,最终放任李丽云惨死于医院。有律师主张:”应该适当修改现行《医疗机构管理条例》”;也有政协委员认为:”手术同意书上签字做法应废止”;法学教授也指出:”是医疗急救制度的不完善和医疗机构对法律规定集体误解及僵化处置,应该完善救济制度,明确其内容和程序”。在这样的众说纷纭中,深入探讨手术签字与知情同意权的关系,逐步理清我国当前处理这类医疗急救事件的缺陷和弊端,对缓解当前紧张的-2-医患关系,使其进入良好互动、和谐发展的状态具有重大意义。2.7、研究背景的不断发展,人们对护理工作的需求越来 越高,使得护理工作的内涵和外延不断扩大,同时医院的基础设施、诊疗服务能力、技术服务水平得到了快速提高,而与之相比,医院的服务质量、内涵建设却显得相对薄弱,护理工作的发展相对滞后,甚至出现了很多与卫生事业发展不相适宜的问题。如护理人员不足、护理工作不到位、护理质量下降等问题日益突出。为此2005年卫生部召开了一次全国护理工作会议,在这次会议上,卫生部颁布了《中国护理事业发展规划纲要(2005-2010年)》(以下简称《纲要》),《纲要》就”十一五”期间护理事业的发展进行了总体规划,并提出解决当前护理工作中存在的一系列突出问题,同时要求各级卫生行政部门根据自己的具体情况认真落实《纲要》的内容。可见,护理人力资源的合理配置、使用和管理已经引起了各级卫生行政部门以及专业人士的高度重视。本文从对我省护理人力资源的现状分析入手,通过研究发现目前存在的突出问题,分析其原因及对护理工作的影响,并提出合理化建议。为我省卫生行政部门贯彻落实《纲要》、制定护理相关政策提供科学的依据。2.8、课题背景根据急救呼吸机当前的发展情况,本课题所设计的呼吸机不仅仅是使用气动机械来构建气路结构,还要将电子技术与气动机械相结合,使得急救高频喷射呼吸机向集成化、简约化和智能化方向发展。1.1.3.1急救高频呼吸机现状分析在导师的支持和帮助下,对现今医疗器械市场上的部分高频呼吸机进行了较为系统的分析,为本课题的进展提供了强有力的支持,并打下了很好的理论基础。 现今应用较为广泛的高频呼吸机包括:国内的江西特里医疗器械公司的TKR系列高频呼吸机、XHY-IA型仙鹤牌喷射呼吸机、XHC-IA型程控双喷射呼吸机、森迪斯3100A/B高频振荡呼吸机、SechirstIV-100B婴儿呼吸机、EspritTM呼吸机,Engstrom系列呼吸机等多种高频呼吸机。这几款呼吸机代表了目前高频呼吸机研究的最高水平。同时还对现今较为领先的急救呼吸机进行了分析,包括:德国Drager2000型急救呼吸机、德国WEIMANN急救呼吸机和国内的谊安Shariling6500型急救呼吸机。对实物的接触与剖析对该课题研究中的气控回路设计、喷嘴的设计和选择、机器参数设置、机器面板、报警功能的设定与整机结构设计等部分均起到很大作用。1.1.3.2控制和监测参数目前的高频喷射呼吸机在控制参数和监测参数方面,也已经由过去单纯的潮气量,吸呼频率,吸呼比的测量,转向了更为贴近人体要求的参数测量,经过临床的研究,控制参数主要是潮气量、呼吸频率、分钟通气量、吸呼比;而平均呼出CO2值、气道平均压、最大吸气负压、潮气末CO2值、动脉CO2值等则是一系列监测参数。同时急救呼吸机的控制和监测参数有逐步精进的趋势,现在急救呼吸机的控制参数包括:潮气量的大小、呼吸比的选择、呼吸频率的选择和通气模式的选择;监测参数方面包括:气道平均压、最大吸气负压、气道最高压力和最低压力等一系列参数。1.1.3.3呼吸机的智能化目前呼吸机的控制多采用传统的开环控制方法,其理论基础为基于固定数学模型的经典控制理论,由于人体的生理变化等诸因素,其数学模型为非线性的时 变模式,。所以现在已经有了一些将人工智能与传统的控制模式相结合的尝试,主要体现在人机操作界面和接口设计更加人性化,以及控制系统的智能化,参数控制的准确性和快速性,不过目前都处于研究阶段。军事医学科学院硕士学位论文41.1.3.4呼吸阀的选择随着工业技术的发展,各种新型的呼吸阀也纷纷出现,这些呼吸阀不仅易于保持呼吸末压力值,而且对一些参数的监测也更为准确和可靠。其中以德国DRAGER公司出产的呼吸阀为代表,这种呼吸阀将面罩和快排阀结合在一起,在保证病人舒适度的情况下,还可以保证病人在呼气过程中能够尽快将残留气体排出体外。但由于工艺问题,目前国内还没有厂家能够制造。2.9、哈尔滨市急救中心成立的背景哈尔滨市急救中心于1962年10月成立,当时称哈尔滨市医疗急救站。建站初期有医务人员7人,司机5人,行政人员8人,救护车2辆。位置在道外区南坎街市卫生事业管理处。1965年5月,搬迁到南岗区龙江街45号,由于面积狭小,改名为哈尔滨市救护站。行政人员和司机有所增加,全站职工总数为30余名。1968年,文革动乱开始了,所有医务人员下乡,哈尔滨市救护站没有医务人员的状况,一直持续了14年,对哈尔滨市院前急救事业造成了巨大损失。党的十一届三中全会以后,哈尔滨市救护站的工作,才得到逐渐恢复。1984年,院前急救工作得到了市政府、省卫生厅、市卫生局的高度重视,拨款20万元,购置新型救护车7台,装备车载对讲机18台,袖珍对讲机23台,增加司机和医务人员20余人。1984 年下半年,又拨基建经费25万元,站内重建、新建车库和办公室1400平方米,增加存车量15台,增加办公室、值班室20余间,使哈尔滨市救护站的规模不断扩大。到1985年,职工总数增加到86人,救护车39台。1987年,哈尔滨市救护站发展已进入一个崭新的阶段。为了适应哈尔滨市院前急救工作的需要,经市政府批准,哈尔滨市救护站正式更名为哈尔滨市红十字急救总站,由科级晋升为团县级单位(见图2-1)。图2-1急救中心旧址1988年,根据省卫生厅和市卫生局指示精神,在哈尔滨市红十字急救总站,成立了黑龙江省哈尔滨市急救中心,具有指挥、协调权利,在紧急情况-12-哈尔滨工业大学工商管理硕士学位论文下,可行使省卫生厅、市卫生局的职能。该中心有”120”直线急救电话,有先进的自动指挥系统(见图2-2)。图2-2原指挥调度中心经过20余年的发展,哈尔滨市红十字急救总站于2006年搬迁新址,位于道外区卫星路109号,占地面积6778平方米。并在2008年6月,更名为黑龙江省急救中心(哈尔滨市急救中心)(见图2-3),主要承担哈尔滨市区475万人口的日常院前急救、转运,突发公共卫生事件,大型事故医疗救援,重大活动、赛事医疗保健任务,同时还肩负全省突发事件医疗救援的组织协调、现场急救及十三市(地)和哈尔滨所属十县(市)院前急救指导任务。图2-3急救中心新址2.10、研究背景急救知识与技能对意外伤害发生后公众的自救互救能力有重要的影响,尤 其近年来,自然灾害、战争、恐怖活动等意外事件的发生呈增多趋势[1],意外伤害已成为全世界一个重要的社会公共卫生问题[2]。2000年,杨功焕等[3]对我国公民死亡原因的调查显示:交通事故、自杀、淹溺、意外中毒、坠落等意外伤害较多发,15~19岁死亡率最高。学者季成叶[4]对不同年龄人群意外事件发生情况的研究显示:青少年在车祸、自杀和溺水这三项中死亡率最高。刘军等[5]对江苏省徐州市0~19岁儿童青少年伤亡状况调查发现机动车交通事故、溺水、非机动车运输事故、自杀、意外中毒等是排在前5位的死亡原因。意外伤害给伤者本身及家庭带来严重伤害,也给国家带来巨大经济损失。据统计,每年约有350万人在意外事故中丧生,而遭到意外伤害后需要治疗的人数约超过数亿人。其中约有200万伤者会造成终身残疾[6]。世界卫生组织(WHO)统计,全球每年约有88万18岁以下儿童青少年死于意外伤害,伤害造成经济损失达上百亿元[7],远远超出疾病的范围,给民众的生产和生活造成巨大的损失及精神创伤[8]。意外伤害是全球共同关注的问题,它的危害性超出疾病范围,每年各个国家、组织皆提出相关的预防政策。1989年44届联合国大会提出将20世纪最后十年定为”国际减灾十年”[6],提醒人们加强个人防护能力,减少意外伤害的发生;1990~2000年期间WHO曾经先后提出:全世界每个公民都应该掌握1~2种急救术、把预防伤害列为全人类健康的战略目标之一[9,10],同年提出对教师和学生进行急救知识培训,降低学生意外伤亡,保护儿童健康成长;2007年国家在《未成年人保护法》[11]中要求教育部门、学校对未成年人进行意外伤害的干预—急救技能的应急演练;2008 年我国卫生部公布《中国公民健康素养—基本急救知识和技能》[12],以提高民众的急救水平。急救知识水平可以衡量一个人的生存能力,反映国民的综合素质及社会的1发展水平[13],同时也标志着国家现代医疗健康保障体系的完善程度[14]。我国急救医疗仍然不完善,没有统一的急救模式及健全的立法保障,缺乏有效的管理及正规的培训机构,尽管国家提出了一系列关于应急演练、减灾救护的规定,但由于各地医疗条件及经济基础不同,许多政策不能得到有效执行。我国专业急救医疗人员缺乏[15],当重大灾难发生时还满足不了我国院前急救需求。到目前为止,我国仅部分警察、消防官兵、司机等特殊人群接受过相关培训,学生接受急救培训的更少。在应试教育体制下,学校、家长只注重学业成绩,重视升学率,忽视对学生急救知识及能力的培养,严重影响意外发生时自救互救的能力。培养高中生急救知识和急救技能是避免或减少意外伤害最有效的办法[16],所以应得到特别关注。3、研究意义3.1、研究的意义针对脑出血患者出院后将面临生活方式改变、自理能力下降、安全风险增加等一系列问题,以及疾病康复的特点,延续护理模式可适用于脑出血患者由医院转入家庭过渡期的护理,设计合理的延续护理方案将有助于缓解脑出血患者生存质量下降和医疗花费负担过重的现状。因此,发展我国的脑出血患者延续护理干预方案,不仅有助于提升脑出血患者的临床护理质量,也将对脑出血患者的院内 和或院外护理提供理论和实践参考。3.2、研究目的及意义3.1运用教学系统设计理论分析学生需要,以临床实践为指导优化教学内容。3.2根据不同教学内容和性质,探索采用多种教学方法,激发学生学习积极性和自主性,培养自主学习能力。3.3以临床病例、音像制品、多媒体等教学手段创设不同的急救环境,提高学生应急应变的临床急救护理能力。3.4注重学生综合能力的考核,改变传统的教学考核方式,加大知识运用能力的考核,提高评价的客观性、公平性。3.5为了客观评价课堂教学效果,修订”课堂教学质量评价表”。3.3、研究背景和意义然发生,造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害,危及公共安全的紧急事件[1]。各类突发公共事件由于其突发性、不可预测性的特点,其危害极其严重,如何有效应对已引起世界各国政府的高度重视,在健全各项应急预案的同时,要求加大对应急救治人员的培训和民众急救知识和技能的普及。也就是说,突发公共事件的紧急救援不仅是广大医务工作者的职责,而且更需要广大民众的积极参与。现代救援观念的改变,也要求加大对应急救治人员的培训和民众急救知识和技能的普及。1989年12月第44届联合国大会针对全球灾害严重、影响经济发展和人类健康的问题,一致决定将20 世纪最后十年定为”国际减灾十年”,重要的工作之一是重视安全生产生活,加强救援知识的普及和民众救护的培训。有资料表明自然灾害、事故灾难及战争所造成的创伤伤员死亡近50%发生在受伤5min之内,90%以上发生在伤后的30min之内,而对于一个室颤患者每延迟1分钟实施除颤,其成功复苏的几率将下降7~10%。因而,现代急救医学将灾难发生后的10分钟称为救命的”白金时刻”,60分钟内称为“救命的黄金时刻”[2]。可见,灾难现场的紧急救护就极其重要了。中国灾害防御协会救援医学会会长李宗浩于1999年提出”急救社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化”以及”大院外、小院内,大网络、小中心,大科教、小机构”的概念[3],强调了院前急救、现场急救和向民众普及急救知识和技能、动员全社会共同参与的重要性。在院外环境下,强调”第一目击者”对伤病人实施有效的初步紧急救护措施。”第一目击者”(firstresponder)是指在现场为突发灾害、危重疾病的病人提供紧急救护的人,包括现场伤病人身边的人,如亲属、同事、EMS救援人员、警察、消防员、保安人员、公共场合的服务人员等,他们必须是经过短期培训的人[2]。国际救援的经验表明,任何院内外的医学救援都伴随着护理活动,护理学的理论和实践是救援医学理论、实践的重要组成部分[4];护士在救援的不同时期开展了现场救护,参与了运输疏散伤病员,协助医生进行了伤员分类,与多国救援队联合转运了危重伤员,帮助灾后重建了医院,为当地医院培训了护理人员,开展了卫生防疫和各种护理安全管理等工作[5],护理学发挥着重要作用,决不可忽视。为适应现代救援的需要,应拓宽应急救援训练内容,全面提高救援护理队伍的综合素质[6]。 新疆地处祖国西北边陲,是一个多民族聚居的地区,但长期以来也是民族分裂分子活动猖獗的地区之一,是恐怖事件发生的高危地区;新疆位于帕米尔、中印缅边境及俄罗斯贝加尔湖三处为顶点的世界上最大的三角形内陆地震带内,属于中国大陆地震多发区;新疆工矿设施较发达地区落后,易造成工矿灾难事故发生;新疆地域广阔,交通线6长,是公路交通事故的高发地区;新疆是全国重要的能源生产基地,易引发火灾;同时由于使用农药较为广泛,边远地区仍以煤炉取暖,某些不良的饮食习惯等,易造成农药、煤气及食物中毒;新疆又是一个自然疫源地,传染病时有散在发生,并有暴发流行的可能。种种因素提示对突发公共事件的防范及紧急救护在新疆是一个不容忽视的问题。新疆幅员辽阔,居民点分散,交通线漫长,一旦发生突发公共事件,单纯依赖中心城市的救援力量,必将丧失抢救的最佳时机。因此,培养基层一线的紧急救援力量和提高民众的自救、互救的知识和技能就显得极其重要了。在新疆地区,护理人员约占卫技人员总数的50%,是现场救护的一支重要力量,但由于医院分科过细,专业化程度高,同时兼备多科综合知识和技术的护理人员缺乏。资料研究表明以往的急救仅重视生物学救护,如心肺复苏、外科创伤的救护等,有关社会学人群健康教育和心理学方面的急救技术较少报告。因此,加强对护理人员综合技能的研究和培训,同时借助她们以往医院健康教育的经验,积极开展突发公共事件人群的健康教育,无疑将对普及民众自救、互救的知识和技能,具有极其重要的意义。 3.4、立题依据和研究意义演奏乐器或选择欣赏音乐来达到治病效果的一种治疗方法。它是医学心理学与音乐相互融合的产物。音乐和歌声能提高多种病人的生理、心理健康水平,提高认知能力、社交能力,缓解躯体和精神痛苦。随着社会科学的发展,音乐对人的身心健康和作用,已越来越引起各界人士的关注和重视,音乐疗法日渐盛行。人们利用音乐解除疾痛已有数千年的历史。公元前古希腊数学家、哲学家毕达拉哥斯堪称用音乐改变情绪达到治疗目的一位音乐疗法大师。哲学家亚利士多德对音乐的治疗功能有深入的探讨,认为E调安定,C调温和最适合调节听者的情绪[1]。我国以音乐作为治疗手段,历史悠久。早在春秋战国时期就出现了一位著名的音乐理疗家,他就是名医医和。儒家经典《礼记》中说:”礼乐不可斯须去身,致乐以治心。”唐朝以前,我国已发展出以宫、商、角、徵、羽五音调和心、肝、脾、肺、肾五脏的音乐治疗理论,认为五音六律对于养生保健,医治疾病很有益处[2]。1979年,美国音乐治疗博士刘邦瑞教授应邀到中央音乐学院讲学,第一次把欧美音乐治疗学介绍到国内,拉开了我国音乐治疗学科建设的帷幕。到目前为止,全国已有近300家医疗单位开展了音乐治疗,初步形成了音乐家、心理学家、医学家和其他专业人员组成的音乐治疗队伍,有了全国性的学术团体、专门的教育机构、专业的音像出版社和设备研制中心,可以说一个覆盖全国的音乐治疗网络已初步形成[3]。目前,音乐疗法在理论探讨、人才培养、曲目实施方面都有很大进展。如:德 国提出了”音乐医学”的概念。美国音乐家创作了一本音乐治疗的实用指南—《调整你的大脑》,书中把收集的所有分类CD唱盘视为一个名副其实的药库。美国上百所大学设有音乐治疗研究室。在波兰著名作曲家和医学家合作创办了音乐治疗研究所,取得了惊人的疗效,成为音乐疗法的先锋。波兰首次在著名音乐学院创立了音乐治疗专业,培养高等专门人才。以音乐来调治身心是我国传统的怡情养性及养生之法,西方一些国家将其作为一种治疗方法广泛应用于精神病医院、老年疗养院及儿童特殊教育部门。目前,在美国从事音乐治疗工作的国家注册医师有4000人,欧洲有数千人,日本20世纪80~90年代从美国学成归国创业的有50多人[4]。20世纪80年代后,我国医疗工作者借鉴国外的有关经验,并结合中医特点,创造了音乐电流疗法、音乐松静功等,许多医疗机构也相继完成音乐治疗系统的安装使用。我国第一家独立的音乐治疗所也于1997年底,在中央音乐学院创办。1999年6月28日在国际禁毒日有”亲近音乐,远离毒品”主题的大力宣传。音乐那跳跃的音符已逐渐深入到人们的日常生活之—4—中,音乐治疗亦成为人们倍加关注的研究课题。我国,日本,英国,美国作过各种研究,如脑动脉硬化患者、产妇、心肌梗塞及不稳定心绞痛、新生监护室早产儿、接受外科手术患者给予音疗治疗,得出音乐疗法可使交感神经活动系统活动减少,抑制各种各样的压力反应,减少及预防ICU综合症的作用[5],音乐环境能改善氧供,增进大脑发育,有益于产前准备和分娩,能帮助产妇放松情绪,分散注意力,减轻疼痛及焦虑[6]。发现听放松性音乐对原发性高血压病患者有即时降压作用,并能改善临床症状;音疗还常被用于满足新生儿 的心理需要并能改善病儿的环境[9]。综上所述,音乐作为一种干预对人的心身调治作用是肯定的,尤其可以降低病人的焦虑症状。本研究的重要性在于机械通气的患者在精神上存在着严重的焦虑症状,焦虑症状的来源主要是心理上的和周围环境造成的,呼吸机的使用常导致患者发生焦虑这种焦虑的情绪会影响病情的恢复而需要给予镇静剂,这势必增加费用,导致更多问题的发生。因此,机械通气患者亟待以更科学的非药物性治疗方案来减轻焦虑给与音乐干预可以在某种程度上降低焦虑,促进病情的恢复。实用性在于:音乐作为一种非药物无痛性的物理干预对病人无创伤,无副作用,操作简便,效果显著。本研究的先进点在于:1)新疆是维吾尔族聚集的地方,自古以来就被称为歌舞之乡,少数民族喜爱音乐,能歌善舞,对音乐较敏感,进行音乐干预后可以同汉族进行比较。2)国内没有见到对少数民族实施音乐干预的报道。3.5、连续康复训练对脑卒中患者功能恢复的意义康复是以恢复患者的功能为目的,它以运动疗法为主的功能恢复训练为方法。功能恢复训练是通过重新学习获得功能恢复的过程。大量研究表明,康复训练能促进神经系统的功能恢复,改善患者的运动功能,提高患者日常生活活动能力。在张菊英〔96j的研究中,未经康复治疗的患者中有严重功能障碍的占40%,而接受康复治疗的患者中有严重功能障碍的只占10v0。本次研究中,连续2个月的住院康复训练后,患者的运动功能有了明显的改善,与在第一次入院时的89.2%相比,严重功能障碍的比例下降至61.5%。患者日常生活活动能 力重度依赖程度比例也从第一次入院时的44.60k降至6.2%,有57%的患者的日常生活活动能力达到基本独立或仅需轻度帮助。这个研究结果对康复训练将提供理论的依据。对康复医生或康复治疗师而言,这一结果能增强他们对患者进行连续康复训练的积极性。对患者而言,这一结果也将增强其康复训练的信心和依从性。对医疗资源分配的政策制定和决策者或机构,这一结果为他们坚定为康复训练投资的决策有理论参考价值。3.6、护理参与康复训练的意义1.护理参与对改善患者抑郁状态的意义脑卒中患者康复训练效果的纵向研究本研究的结果显示,患者在研究场所的两次住院康复训练期间,抑郁状况有明显的改善。而在研究场所外的一次住院康复训练期间,患者的抑郁状况没有改变。这一结果说明护理参与患者的康复训练,对患者进行康复训练的督促、指导、和帮助,对患者在康复训练中表现的心理问题给予及时的护理等工作对改善患者的抑郁状况有积极意义。这一研究结果与刘振红〔38]、覃莲〔川的研究结果相一致。这一结果也对康复护士的定位和岗位职责的界定提供了有价值的参考意义。护理工作的主要任务之一是帮助患者从疾病中康复。耿纪超〔川的研究证实,抑郁与功能康复呈负相关关系,抑郁越严重,康复的效果越差。因此,改善了患者的抑郁状态将有助于患者的康复训练和功能康复。护理的参与也因此对患者的康复有积极的意义〔sz]。2.护理参与对改善患者康复训练依从性的意义 本研究的结果显示,患者在两次的在研究场所的康复训练期间的康复训练依从性有明显的提高,而在两次研究场所外或家里的康复训练期间的康复训练依从性没有变化。说明护理参与康复训练对提高患者的康复依从性有积极的意义。本研究调查了患者对护理参与其康复训练必要性的认知。结果发现,患者对护理参与的认知是不统一的。但依从性不同的患者对护理参与的认知是有差异的。依从性好的患者期望护士能参与其康复训练,可能的原因是依从性好的患者在研究场所的康复训练过程中获得过护士的帮助,而这个是他们在其他医院和家里的康复训练中想要而没有得到的。护理参与能提高患者康复训练依从性的原因是多方面的。黄黎明〔36]的研究显示脑卒中患者康复训练依从性与患者年龄、居住地远近、医疗费用的承担和对康复的理解和接受程度有关。本研究中,患者都为本地居民,都有医保。所以,本研究中护理参与提高患者康复依从性的作用可能是:解决患者在主动康复训练中碰到的困难、及时提醒、督促患者的主动康复训练、合理安排患者在病房内的康复训练时间和场地、对患者的康复训练行为给予适当的、积极的反馈以及减轻患者的抑郁状态等都可能对提高患者的康复训练依从性有积极的意义。本次研究发现患者在第一次入院进行康复训练时的主动康复训练依从性为63.1%,与季玉花〔35j和黄黎明〔36]的研究结果一致。但同时表明,提高患者的康复训练依从性是一项重要的有意义的工作。护理工作对提高康复训练依从性的积极意义使得我们又找到了一种干预的办法去提高患者的康复训练依从性。 这一结果为定义康复护士和康复护士工作职责提供有价值的参考。患者在脑卒中患者康复训练效果的纵向研究病房住院期间,除了去专属区域进行康复训练外,很多时间生活在病房,护士是患者在病房内接触时间最长的对象。护士参与康复训练是有可能的。但目前,在康复科工作的护士的工作主要是为患者提供基础护理、执行疾病相关的治疗、提供相关的健康指导,而对于患者病房内康复训练执行情况和抑郁等的心理护理方面可能因为专业和分工的关系而很少关注。本研究的探索性的护理参与得到了明确的积极结果。这对今后的护理参与提供了很好的理论依据和实践借鉴。目前对于护士如何参与康复训练,意见是不统一的。主要的观点有:①开展肢体锻炼,包括良肢位摆放,变换体位,被动与主动训练,促进肢体功能恢复〔85一87]。②给予心理干预、认知干预、行为干预〔85j:急性期给予抗痉挛姿位摆放肢体,按摩、针灸及健侧主动运动,定时变换体位,按时翻身,床边被动运动。生命体征平稳后坐位、卧位或站立训练,排尿及排便功能训练,主动翻身训练,口唇等语言训练,洗漱进食等生活能力的训练。恢复期坐位训练,床边坐位平衡训练、坐站训练,站立平衡训练,步行平衡训练。此外,同时进行如穿脱衣、个人修饰、洗浴及大小便、书写、阅读等生活能力的训练,语言功能训练。③采用Bobath疗法和运动再学习疗法,实行一对一的个体化的全程的康复护理,患者开始康复训练至出院前的康复指导、病房内的康复监督均由康复护士来完成〔s7一s8J。④建立情感支持系统,进行生活技能训练,实施心理干预柳」。⑤护士督促并鼓励患者将康复训练运用于日常生活,每周评估患者的运用能 力,将评估结果反馈给治疗师〔98]。从这些文献中可以看到,目前的康复科护士的职责是不清晰的,它与康复治疗师的工作职责有很大的交叉和重叠。为了提高患者的康复训练效果,明确康复科护士的工作职责是非常重要的。本研究的结果提示我们,护士作为康复团队的重要成员,除了观察病情和执行用药以外,在患者整个住院过程中应积极参与患者康复治疗计划的制定,对患者住院期间的康复目标与医生、治疗师和患者达成一致,定期对患者的康复治疗效果进行评估,根据评估结果及时与医生和治疗师进行反馈。在康复训练方面,结合护理工作的性质,以督促、指导和反馈为主,鼓励患者充分发挥自己的潜力,尽可能多的参与训练,达到生活自理的目的。但不建议护士参与具体的康复训练。3.7、选题背景及意义21日下午4点,怀孕41周的李丽云在丈夫肖志军陪同下前往北京朝阳医院京西分院门诊看感冒,医生发现其心肺衰竭,立即将其转往妇产科准备手术,以保母子平安,肖志军不同意进行剖腹产手术,拒绝在手术同意书上签字,虽然在场的几十名医生和护士反复对肖志军讲述李丽云的状况和必须进行手术的理由,但他始终坚持拒签手术通知单。随后,”110”警察也赶到医院,医院许多病人及家属都出来相劝,一名住院病人甚至当场表示:如果该男子签字,则立即给他一万元钱。然而所有劝说都毫无效果,肖志军只是自言自语道:”她(指妻子)只是感冒,好了后就会自己生了。”过了一会儿,他开始放声大哭:”再观察观察 吧。”最后,他在手术通知单上写道:”坚持用药治疗,坚持不做剖腹产手术,后果自负。”为确认其精神状态,医院紧急调来已经下班的神经科主任,认定其精神毫无异常。急救过程中,医院一方面请”110”紧急调查李丽云的户籍,试图联系她的其他家人;另一方面上报北京市卫生系统的各级领导,得到的指示为:如果家属不签字,不得进行手术。当晚7点20分,22岁的李丽云经抢救无效死亡。”丈夫拒绝签字,产妇母子双亡”事件发生后,立即引起了社会极大的关注以及热烈的讨论,在引发的社会争论中,可以看出多方面的问题,但其焦点问题仍然在法律层面,如医院该不该不考虑患者家属做出的决定而实施医疗救治?患者法定监护人不履行正当的义务怎么办?有的反思医患间严重的信任危机;有的思考社会阶层间可怕的隔膜;更多的人选择了权利的视角:健康生命权与知情权孰先孰后?紧急情况下医生有无手术决定权?医院是否有权”强制治疗”?还有政府该不该明确医生救死扶伤的权利?关于责任和救济方面,有人认为医院尽到了告知的义务,没有进行手术完全是因为病人家属拒签手术通知单造成的,医院没有任何责任。也有不少人认为,在孕妇李丽云死亡事件中,医院放任李丽云死亡,具有重大过错。医院在明知放弃对李丽云实施剖腹产手术而极可能导致李丽云死亡的情况下,基于其丈夫肖志军拒绝”剖腹产手术生孩子”的签字,而”顺理成章”地不予手术,最终放任李丽云惨死于医院。有律师主张:”应该适当修改现行《医疗机构管理条例》”;也有政协委员认为:”手术同意书上签字做法应废止”;法学教授也指出:”是医疗急救制度的不完善和医疗机构对法律规定集体误解及僵化处置,应该完善救济制度, 明确其内容和程序”。在这样的众说纷纭中,深入探讨手术签字与知情同意权的关系,逐步理清我国当前处理这类医疗急救事件的缺陷和弊端,对缓解当前紧张的-2-医患关系,使其进入良好互动、和谐发展的状态具有重大意义。3.8、临床护理路径在冠心病介入治疗中实施的意义1.5.1临床护理路径在国内外应用20余年来,在病种上多选择发病率高、医疗费用高、手术或处置差异小、无效住院时间长的单病种[25]。选择冠心病介入治疗基本符合上述要求,除急性心肌梗死易出现较多变异以外,具备发病率高、介入医疗成本高、患者住院费用高、变异较少等适合开展临床护理路径的条件,对降低医疗成本、减少住院日、降低住院费用、提高工作质量与效率、医患双方均受益具有重要意义。1.5.2临床护理路径在冠心病介入治疗的实施,为医护人员建立了一个标准化的诊疗护理系统,制定了科学、系统的诊疗护理规范与流程,深化整体护理思想,使护理人员有预见性、有计划性、有主动性、有连续性实施护理,有效减少护理疏漏,同时减少护理差错发生,全面提高护理质量,增加患者满意度。81.5.3美国医疗机构联合评审委员会国际部已将临床护理路径列入医院评审的核心标准之一;卫生部医政司在2008年根据《医院管理评价指南(2008年版)》有关要求,推行并开展医院管理评价工作,活动目标是逐步建立和完善我国医院管理评价指标体系,探索建立医院管理评价制度和单病种规范诊疗护理流程,即路径管理;吉林大学医院管理处也在2008年逐步在临床推行路径管理;我院也在积极推行临床 路径的学习与实施;科室具备相关临床护理路径实施条件,全科人员达成共识。推行临床路径管理具有美好前景,探索与研究本课题将会更具有前瞻性和指导意义。本课题借鉴国内外近年来临床路径的研究思路、方法和成果,探讨在冠心病介入治疗患者临床护理中开展临床护理路径的可行性,力图在最短的时间内提出适应我院现有医疗卫生现状的临床护理路径。9第2章资料与方法3.9、研究意义(1)提高护理质量:目前我国住院病人营养不良的发病率较高,作为与患者接触密切的护理人员,对改善患者营养状况发挥着非常重要的作用。加强临床营养护理能改善护理质量,减少住院患者营养不良的发生率。6(2)加强临床营养护理人才的培养。(3)促进临床营养护理发展:临床营养护理是护理学的一个新的亚学科,融预防、保健、康复为一体,是整体护理的一个重要组成部分。发展临床营养专科护理,提高营养护理服务的水平是当前护理学科发展的一大趋势。7第2章研究设计和方法3.10、高中生对加强急救培训意义调查结果认为急救培训非常有意义为44.2%,较有意义为39.7%,无意义为5.7%,见表3.16。表3.16高中生对加强急救培训意义调查(N=1481)项目人数(n)构成比(%)无意义845.7意义不大15410.4较有意义58839.7非常有意义65544.2 3.11、建立创伤评分-急救系统的意义对于创伤救治的研究愈来愈成为医学界乃至全社会关注的焦点。在我国的”死因顺位”中,创伤于1957年居第9位,1975年居第7位,至1995年已升为第四位[1][2]。创伤的救治中,现场的紧急救护至关重要。目前认为伤后1小时内是创伤救治的关键时期[3-6],当大规模创伤如战争、车祸伤发生时,在大量伤员出现的现场快速、准确的将伤员分类、抢救、安全转运等,是挽救生命,减少伤残的有效措施[7][8]。国外已普遍建立创伤急救中心[9],国内一些城市也于80年代中期开始建立创伤急救组织。目前国外如美国的EMSS系统(EmergencyMedicalServiceSystem,急救医疗体系)已较完整[10],急救反应时间短,急救人员培训正规,急救设施完善[11-14]。但在创伤现场,急救医生或救生员限于知识、水平及经验的不足,难免出现误诊或处置不当,严重影响救治效果,甚至导致伤员死亡。为了减少人为因素对伤情判断及处置的影响,国外从60年代开始陆续提出了多种创伤评分方案[15][16],对伤情进行量化评定,以期得出相对客观的判断结果;同时建立了多种医学专家系统,直接或远程指导现场急救[17][18]。这其中计算机辅助救治及尤其是创伤评分对于现场急救及院内救治的指导作用越来越得到公众认可[19]。国内创伤评分研究开始于80年代,但限于国内尚无较完善的大型创伤数据库,未能推出适应我国国情的权威评分方法,仅有一些从病例中总结出的对国外评分方法及标准的改进意见和建议[20] [21]。尤其是院前伤情评定,基本上是只能照搬国外的评分方法。在对各种评分方法的应用中,国内出现了几种评分软件,以方便创伤评分[15][16]。但用于院前评分的较少[22][23]。与国外发达国家相比,我国的院前急救系统还很不完善,伤员从受伤到入院所需时间长,且尚未建立起正规的急救人员培训系统。综合全国情况,城市的急救平均反应时间约为10~30分钟不等。院前救治水平及质量参差不齐,个体差异大[24][25]。相比之下,我国的院前急救更需要急救专家系统的支持;而且急救现场气氛极度紧张,极易对急救员形成压力,造成错误判断或不知从何下手。急救专家系统在以上情况下会起到较大的作用,同时亦可作为急救员日常的教学系统,帮助其熟练掌握急救技能。大型的医疗专家系统已经有不少学者、专家在开发,而且做得原来越完善。专家系统最成功的实例之一,是1976年美国斯坦福大学肖特列夫(Shortliff)开发的医学专家系统MYCIN,这个系统后来被视为”专家系统的设计规范”[26]。80年代以后的专家系统逐步朝着大型化、集成化发展,使它从狭窄的专业领域走向宽广的多科领域,如犹他大学的Iliad(Warner,1985),匹兹堡大学的QMR(QuickMedicalReference)(Miller, 1986)及麻省综合医院与哈佛大学合作的DxPlan(Barnett,1987),美国现在已有三十个以上的医学院用Iliad作临床诊断教学的教学工具[27]。美国有公司已经将全套医院所用的专家系统开发完毕,并集成为第一个全数字虚拟医院。国内亦有大型的医疗专家系统开发出来。如南京军区总医院于一九九六年八月八日成立远程医疗会诊中心,开发出远程医疗会诊系统(第一版),包含会诊数据库与专家数据库[28]。但这些大型专家系统大多是针对入院病人的急救与治疗,缺乏专业针对院前急救或战伤急救的专家系统。同时,在创伤尤其是在较大规模的创伤(如战伤)的急救现场,急救员不仅需要创伤评分系统,对伤情进行大致判断,快速分类急救;也需要急救专家系统,提供帮助,指导救治。即有必要发一种用于院前急救或现场急救的创伤评分-急救系统,将院前评分与急救专家系统均包括进来。目前此类系统国内尚未出现。3.12、目的和意义1.4.1针对青少年意外伤亡增多及国内外对公众急救知识与急救技能普及的重视,提出对我省高中生进行急救知识与急救技能的现况调查。1.4.2通过对长春市、德惠市、四平市三所学校高中生进行调查,旨在了解其急救知识与技能的掌握情况,面对意外伤害发生时的处理能力。1.4.3了解影响高中生急救知识与技能水平的因素,并提出相关的建议为相关部门制定高中生急救培训及教育措施提供参考依据。7第2章研究对象与方法4、研究目的4.1、研究目的及意义3.1运用教学系统设计理论分析学生需要,以临床实践为指导优化教学内容。3.2根据不同教学内容和性质,探索采用多种教学方法,激发学生学习积极性和自主性,培养自主学习能力。3.3 以临床病例、音像制品、多媒体等教学手段创设不同的急救环境,提高学生应急应变的临床急救护理能力。3.4注重学生综合能力的考核,改变传统的教学考核方式,加大知识运用能力的考核,提高评价的客观性、公平性。3.5为了客观评价课堂教学效果,修订”课堂教学质量评价表”。4.2、目的了解脑卒中患者赋能护理现状,并对不同年龄、性别、职业、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、医疗费用来源、脑卒中类型、陪护类型得分的差异进行比较,并分析其影响因素,为临床护理人员制定赋能护理措施提供参考。4.3、研究目的、内容1.8.1研究目的分析影响慢性伤口患者掌握正确伤口护理知识的因素,为慢性伤口患者的健康教育提供一定依据,并为研制慢性伤口患者伤口自我护理知识量表提供一定依据。1.8.2研究内容1慢性伤口患者伤口护理知识调查表研制在查阅国内外文献的基础上,分别对伤口专科护士、慢性伤口患者进行访谈,结合访谈内容拟定慢性伤口患者伤口护理知识调查问卷初稿,对调查问卷的信效度进行检测,最后制定出慢性伤口患者伤口护理知识调查表。2探讨影响慢性伤口患者掌握正确伤口护理知识的因素运用已制定的调查问卷调查慢性伤口患者伤口护理知识,探讨影响其掌握正确伤口护理知识的因素。5 4.4、研究目的、方法研究目的临床活体肝部分移植术由供体的肝切取、灌洗、修整和受体的病肝切除、新肝植人等重要步骤组成,是一项难度较高的外科手术,更是一项全新的技术。活体肝部分移植术需要多科室、多成员共同协作。手术的成功与护士大津医科大学硕十学位论文术前、术中、术后的有效护理密切相关。熟悉手术的各项操作步骤,准确地配合手术医生操作,重视了手术中细节的管理,从而保证护理安全,提高护理质量,使手术取得成功,使患者平安度过手术期本研究是发现在活体肝移植手术中护理工作的缺陷,从而制定合理化、规范化、科学化的护理流程。探讨应用活体肝移植手术护理流程的有效性、可行性。促进临床护理工作的改进,寻求行之有效的工作方法,为临床护理工作提供借鉴。研究方法将70例接受活体肝移植手术的患者随机分为2组:每组各35例。应用活体肝移植手术护理流程的为干预组。不要求应用活体肝移植手术护理流程的为对照组。天津医科大学硕十学位论文4.5、研究目的1.发展中文版争论力及获知性测评工具,并检验其信效度,以了解护生争论力水平及获知性特征。2.研究分析护生争论力及获知性的相关性及影响因素,为提升护生争论力、促进获知性及沟通力发展奠定基础。11山东大学硕士学位论文 4.6、研究目的和研究内容1.1.1研究目的1.1.1研究目的本研究通过对山东省医疗机构中毒急救能力调查研究,掌握山东省医疗机构中毒急救能力现状,提出人员和装备建议,加强中毒培训和演练,增强应急能力;分析经济状况对急救能力的影响;调查国家、山东省关于毒物立法情况,加强毒物管理;制定山东省急性中毒控制策略和中毒中心建设规划方案,为国家、山东省制定急性中毒治疗预防措施提供参考依据,为进一步开展中毒应急能力工作做必要的准备,对于提高我省中毒急救能力,保障人民生命安全发挥着重要的作用。4.7、目的和意义1.4.1针对青少年意外伤亡增多及国内外对公众急救知识与急救技能普及的重视,提出对我省高中生进行急救知识与急救技能的现况调查。1.4.2通过对长春市、德惠市、四平市三所学校高中生进行调查,旨在了解其急救知识与技能的掌握情况,面对意外伤害发生时的处理能力。1.4.3了解影响高中生急救知识与技能水平的因素,并提出相关的建议为相关部门制定高中生急救培训及教育措施提供参考依据。7第2章研究对象与方法4.8、煤矿水灾害应急救援预案编制的目的与要求3.1.1煤矿水灾害应急救援预案编制的目的3.1.1 煤矿水灾害应急救援预案编制的目的煤矿水灾害应急救援预案编制的目的,就是通过事前计划和应急措施,在煤矿发生重大水灾害之后,迅速控制水灾害发展并尽可能排除水灾害,保护现场人员和场外人员的安全。这不仅将水灾害对人员、财产和环境造成的损失降至最低程度且能有效地提高应急行动的效率[5]。4.9、研究目的评估缺血性脑卒中患者健康功能损失程度并探讨其影响因素;评估缺血性脑卒中患者照顾者负性情绪并探讨其影响因素;分析缺血性脑卒中患者健康功能损失程度与其照1顾者负性情绪间的多维度关系;为干预患者的急性期临床治疗与康复、提高照顾者心理健康水平提供科学依据。4.10、研究的目的本研究主要是通过对鞍山市公立医院近两年患者满意度情况的调查,分析患者对医疗服务的需求,查找不满意因素,分析存在原因,为医院及相关部门提出改进措施和建议,以提高服务能力,改善服务质量。具体研究目的为:(1)调查公立医院医疗服务过程中患者和员工满意度现况。(2)从不同级别满意度指标、不同医院、不同患者及员工满意度多角度分析影响患者满意度的因素,针对满意度测评较低的指标因素,分析存在原因。(3)针对原因分析,结合当前形势、产业政策以及相关理论研究,提出改 善医疗服务,提高患者满意度的对策和措施,为医院完善服务管理、突显公立医2辽宁科技大学工商管理硕士(MBA)学位论文院公益性质、提升医院品牌形象和可持续竞争发展提供科学的决策依据。5、国内外研究现状5.1、国内外研究现状20世纪70年代始,国外一些发达国家投入大量的人力、物力,急救护理学教学的改革集中于急救从业人员的培训,并形成了一套独特的且行之有效的急救护理教学培训模式。日本[3]已于1995年形成了完善的以理论知识和专业技能训练为主的急救护理专家培养模式,英国[4]苏格兰临床模拟中心探索了”以病例为基础的理论教学-技能训练-实习病人管理-临床模拟中心总结训练”的四步急救教学法。在美国有两大组织专门培养急诊医务人员,即分别创建于1968年和1993年的美国急诊内科大学(ACEP)和美国急诊医学院(AAEM)[5],为临床6输送了大量的急诊医务工作者。21世纪我国护理教育也进行了一系列的改革,在急救护士培训尚未专业化的情况下,高等护理院校的全日制学校教育仍是急救护理教育的重点,因此,相关改革大部分集中于学校教育,如在急救护理理论教学中胡荣[6]将”以问题为中心”的教学方法引入课堂;在急救护理技能的教学中杨丽丽[7]进行了《急救护理技能教学方法的探讨》;在急救技能的教学手段的研究中庹焱[1]、王平[8]进行了《计算机辅助训练在急救护理教学中的应用》等,以上的研究经实践证明都取得 很好的教学效果。但从师资培养、《急救护理学》的教学内容、教学方法、教学手段、考核体系到教学效果的评价体系形成的系列研究,国内尚未见报道。5.2、维持性血液透析患者焦虑、抑郁的研究现状2.2.1终末期肾病的替代性治疗方法及患者的心理健康状况终末期肾病(ESRD)是各种慢性肾脏疾病的统称[90]。据国际肾脏病协会统计显示,慢性肾衰竭(CRF)自然人群年发病率为98—198人/百万人口,且每年以8%左右的速度递增;美国新发病例由1988年的150人/百万人口增到1997年的87人/百万人口[91]。目前,ESRD患者延长生命的唯一选择即为肾脏替代性治疗[92](renalreplacementtherapy,RRT),肾脏替代性治疗包括三种:肾脏移植,血液透析及腹膜透析。就生理及心理方面的预后而言,最有效的RRT方法是肾脏移植。研究发现,由于器官的可用性受到了限制及器官移植的失败率比较高的缘故[93],透析为ESRD17患者延长生命的主要疗法。从远期效果来看,血液透析与腹膜透析相比具有生存率高、高生活质量等不可比拟的优点,多数ESRD患者常选择血液透析作为其替代性治疗方法[94-96]。血液透析(hemodialysis,HD)简称血透,俗称人工肾、洗肾,是血液净化技术的一种。即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧,利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析的目的就是为了清除体内蓄积的毒素和多余的水分,使患者的生存质量得到提高。HD可将患者体内多余水及代谢废物 排出体外,并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基,以达到纠正水、电解质、及酸碱平衡的目的。ESRD患者长期依赖血液透析进行替代性治疗叫做维持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)。研究发现,长期血透的病人数占透析病人总数的90%[97]。由于血液透析技术及机器设备的改善,广大血液透析患者的生活质量和生存率有了显著提高。然而,慢性肾脏衰竭(CRF)是一种进行性退化的综合症,当其发展到终末期肾病时,患者已经历了多方面的丧失,如肾功能,家庭地位,工作能力,性功能,加之时间和活动安排受到疾病和治疗限制等,患者往往承受着巨大压力[98]。由于透析治疗是一种终身替代疗法,MHD治疗虽能改善晚期肾脏病所产生的症状及减少肾脏功能的丧失速度,却不能完全代替肾脏功能,会产生诸多的并发症,使患者产生新的躯体症状;此外,血液透析还会为患者带来生活方式及社会上的改变,透析过程漫长而艰难且患者躯体方面会存在某些不适,患者饮食、饮水受限,血液透析医疗费用昂贵,在经济及精神方面给家庭带来很大压力。面对巨大的经济及生活压力,患者的紧张心情得不到缓解,导致患者心理障碍发生率高,患者常有抑郁、焦虑、幻想、猜忌、否认、不信任、悲观厌世、不尊医嘱,甚至有自杀的念头[99],严重影响了患者的健康状况。其中以焦虑和抑郁为最普遍的心理并发症严重影响患者的生活质量[100,101]。研究发现,MHD患者的抑郁、焦虑、人际关系敏感、敌意水平都显著高于健康人群和其他疾病患者[102]。2.2.2维持性血液透析患者焦虑、抑郁的发生状况2.2.2.1焦虑、抑郁的概念焦虑[103]是由紧张、焦急、忧虑、担心和恐惧等感受交织而成的一种复杂的18 情绪反应。它可以在人遭受挫折时出现,也可能没有明显的诱因而发生,即在缺乏充分客观依据的情况下出现某些情绪紊乱。焦虑总是与精神打击以及即将来临的、可能造成的威胁或危险相联系,主观上感到紧张、不愉快,甚至痛苦和难以自制,并伴有植物性神经系统功能的变化或失调。血液透析患者的焦虑情绪不仅会加重抑郁,如焦虑状态持续,会使患者免疫力下降[104],抵抗力差,并发症发生率高,生存质量下降,影响患者的治疗依从性。抑郁[105]指以心境低落为主的精神状态,常伴有各种症状,如焦虑、激越、无价值感、无助感、绝望感、自杀观念、意志减退、精神运动迟滞,及各种躯体症状和生理机能障碍(如失眠)。抑郁作为一种负性心理反应,可使人的生理功能下降、食欲减退和睡眠障碍,免疫力低下[106],严重者还会产生轻生的念头。抑郁症是影响MHD患者生活质量和治疗依从性的关键因素,也是患者死亡的独立危险因素[107,108]。2.2.2.2MHD患者焦虑、抑郁的发生机制造成维持性血液透析患者焦虑、抑郁状况形成的一个重要原因是患者应激水平过高。应激是个体面临所察觉到的具有威胁或挑战性的应激源时所作出的适应和应对。应激反应过程是能量代谢过程,它能促使机体释放多种激素,以适应急剧变化的环境刺激。如果应激过程强度过大或持续时间过长,会导致激素分泌紊乱以及能量的过度消耗,同时带来抑郁、焦虑等不良情绪,影响身心健康[109]。Auslander[110]指出肾脏疾病本身及血液透析疗法都是重大的负性生活事件,易引发患者强烈而持久的心理应激反应。进行血液透析的患者平均2~3次/周,每次3~4 个小时在血液透析机器旁度过,透析过程限制了人的活动,为其带来生活方式的改变;此外,血液透析是一种创伤行的终身疗法,长期的HD会产生诸多并发症,如贫血、心功能衰竭、营养不良、钙磷代谢紊乱、高血压、关节淀粉样变、神经系统病变、皮肤瘙痒等[111];其它方面的应激源,包括药物副反应,饮食限制,对死亡的恐惧和对治疗的依赖也将会影响生活质量,患者不能把握自己,失控感明显[112]。Lok[113]指出体力活动受限是患者面临的最大的应激源,随之而来的社会活动减少、对未来的希望渺茫、疲倦乏力和肌肉痉挛也会导致患者较大的应激;Welch[114]发现患者遇到的最大的应激是饮水限制、职业限制以及透析时间过长;随着时间的推移,患者对几乎所有19的应激源的反应都是逐渐增强的。MHD患者的焦虑、抑郁情绪是也在长期的治疗过程中逐渐形成的。2.2.2.3血液透析患者焦虑、抑郁情绪的发生率高血液透析作为一种终身替代疗法,患者需要面对一系列的应激与挑战,生活方式的改变、社会家庭地位的丧失、人际交往的退化、强大的经济压力,这些严重影响患者的心理健康,增加了抑郁、焦虑发生、发展的因素[115-117]。国外报道,MHD患者约有2/3的患者可能发生抑郁;焦虑的发生率约为20%-50%[118]。国内的相关研究报道表明:抑郁的发生率为35%-66.2%,均高于国外的文献报道,这可能是所选评估工具及研究对象地域文化差别所造成的。研究发现,终末期肾病患者,尤其是维持性血液透析患者,其焦虑、抑郁的发生率远远高于普通人群,成为严重影响血液透析患者生存质量的最重要因素[119,120]。2.2.2.4维持性血液透析患者抑郁的研究现状抑郁是维持性血液透析患者常见的负性心理状况,常常会导致不良的后果。抑 郁使患者的家庭及职业角色发生改变、影响其生理功能、降低认知能力或降低性功能[121,122]。此外,抑郁也可导致患者出现顺应性差,透析不充分,治疗效果差,影响患者营养状态,降低其免疫功能,导致诸多并发症的发生,在某种意义上抑郁超过了很多理化指标和透析指标对生活质量的影响[123~125]。抑郁患者与非抑郁患者相比,生活质量较低,在调整了年龄、性别、种族、医学并发症、白蛋白,kt/V和/或糖尿病等变量外,抑郁在预测死亡率上有显著性意义[126]。抑郁增加患者的死亡率,有一项研究表明,抑郁比白蛋白、血红蛋白、不规律的体重增加等更能影响患者的死亡率[127]。此外,抑郁所导致的自杀倾向也可以是患者的死亡率增加[128]。抑郁能够通过多种机制影响患者的生理、心理健康(见下页图1),抑郁障碍已成为是影响MHD患者生存及预后的重要因素。20图1:ESRD患者抑郁对预后的影响由图1可看出抑郁通过各种机制影响患者预后,包括,诱发潜在的并发症、营养不良、降低医疗的依从性、免疫功能障碍等。抑郁在ESRD患者中的发病率比较广泛,研究显示,透析患者中抑郁的发病率为30%-100%不等,原因可能在于抑郁的诊断和测量工具的不同[126,129]。Tanaka[130]等报道维持性血液透析抑郁状态的发生率为66%。朱晓峰[131]对解放军第455医院血液透析患者59例进行研究表明血液透析患者抑郁患病率为54.24%,明显高于正常人群。申华平[132]等对北京协和医院和北京友谊医院血透室60名维持性血液透析患者进行调查,结果表明血液透析患者有76.7%存在不同程度的抑郁状态MHD 患者的心理健康状况受多种因素的影响,疾病本身、生物学因素、心理因素及社会环境都会影响抑郁的发生和进展,另外,透析人数的快速增加及医疗的复杂性使抑郁的形成因素增加。抑郁对MHD的生存质量和生存率所存在的潜在显著负性影响,还不被人们普遍认识到。所以,我们不仅要了解抑郁在透析人群中的发病率及临床表现,还要研究抑郁与患者自身或角色特性及其抑郁与患者社会、心理方面的关系。从各个方面综合考察病人和提高患者心理状况,帮助其克服抑郁,这需要患者本人、护理人员、医务人员及家属共同努力。2.2.2.5维持性血液透析患者焦虑的研究现状维持性血液透析患者面临着种种失落感和生活方式的改变,包括生理功能下降、并发症的增加、自理能力下降、失业、经济问题、家庭地位和社会地位的改变、社会关系和社会支持的丧失、水和食物的限制、生活方向的缺失及目标实现能力的下降等ESRD患者抑郁并发症营养不良降低依从性免疫功能紊乱预后不良21[133]。这些都可以作为心理应激源,使患者产生焦虑情绪,损害患者的心理健康。研究表明,焦虑也是MHD患者常见的心理并发症之一,一直以来抑郁常受到研究者的关注,焦虑常常被认为是抑郁症状的表现,它不仅影响MHD患者的生存质量,还能够加重抑郁,影响患者预后[134]。严彬等[135]对60例患者进行研究发现,患者对血液透析普遍有焦虑或恐惧,患者对血液透析器、透析过程中的报警、静脉穿刺、医护态度、透析环境等均有不同程度的焦虑。许乃芹等[136]指出MHD患者发生焦虑的原因依次为:经济不能承受或勉强承受、担心透析能否成瘾、担心透析的安全性及透析后有无并发症、惧怕疼痛。周建芝等[137]对165 例MHD患者调查发现有52.1%存在的焦虑情绪。陈红梅等[138]对87例MHD患者进行调查发现有77%具中度以上的焦虑,患者产生焦虑的原因普遍存在,焦虑心理可发生在接受血液透析治疗过程的任何时候。改善患者的焦虑情绪可以促进患者生理机能的恢复,阚子云[139]研究发现对血液透析患者的焦虑情绪进行干预后,患者的精力增加、疲劳减轻、活动增加、社交更为积极。因此,探讨MHD患者的焦虑状况及如何减轻患者的焦虑症状,提高血液透析患者的生活质量成为本研究的重点。2.2.3小结综上所述,维持性血液透析患者作为ESRD患者的主要群体其心理健康现状不容乐观,关于MHD患者心理状况的研究,十多年的报道已屡见不鲜,但是关于如何对其负性心理进行有效的改善尚处于研究阶段,因此有必要对研究焦虑、抑郁的相关影响因素进行研究,通过回顾文献,本研究以此入手,研究焦虑、抑郁与希望的关系存在一定意义。5.3、临床护理路径研究的现状临床护理路径起源于国外的工业质量管理体系,经过近20年的实践与发展,临床护理路径的理论和实践在国外已形成了较完善的体系〔3〕。临床护理路径己在欧洲、美国以及部分亚洲国家的医院中得到广泛应用。1990年,新英格兰医疗中心医院(BostunNewEnglandMedicalCenterHospital,NEMe)选择了nRos(Diagnosisrelatedgroupssystem,疾病诊断治疗分类标准)中的某些病种在住院期间,按照预定的既可缩短平均住院日和 降低费用,又可达到预期治疗效果的医疗护理计划为病人实施诊疗,此种模式逐步得到应用和推广,后来人们将这种模式称为临床护理路径(eliniealNursingpathwayCNp)。1990年,在美国波士顿的NewEngland黑龙江中医药大学硕士学位论文MedicalCenter发表了施行临床护理路径的经验,他们以护理部为中心,结合医生和护理人员共同制定临床护理路径,用来代替护理计划,作为护理人员照顾病人的模式〔4〕。另一早期发展临床护理路径的医院是美国奥克拉荷马州土耳沙市的HillcrestMedicalCenter,他们以护理管理为中心,整合医生、护士和相关人员,以临床护理路径为照顾病人的指标,达到了缩短病人住院天数、降低医疗费用和提高医疗水平的目的。于1994年在美国乡村社区医院针对脑血管病人实施临床护理路径,结果实施前后平均住院天数显著下降。而1995年成立了直接由西南外科协会领导的临床护理路径委员会,专门负责研究和指导临床护理路径在医院的应用,至今已有60%以上的医院应用了临床护理路径〔5〕随着对临床护理路径研究的不断深入,其应用的广度和深度也逐渐扩大,其应用的范畴也不再仅局限于外科手术病人,而是从急性病向慢性病、从外科向内科、从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展,一些国家已把临床护理路径应用于肾移植、肿瘤、糖尿病等疾病〔6〕。目前国内一些医院也逐步意识到临床护理路径的优越性,并着手开展了一些前期的研究。2001年开始至今,广西中医学院第二附属医院、河南省人民医院、山东德州市人民医院先后将临床护理路径运用于病人健康教育,大大提高了医疗护理质量、病人的自我管理能力及病人满意度。2002 年开始,南京医科大学附属常州第二人民医院、浙江省金华市人民医院先后为2型糖尿病住院病人设计了治疗路径,有效缩短了平均住院日、降低了住院费用、提高了医疗质量和病人满意度〔7]。2003年,山西医科大学第二医院,将糖尿病临床护理路径运用于老年糖尿病住院病人治疗,病人周转率、床位使用率、病人满意度明显提高,病人平均住院日明显缩短〔s]。在我省,医务人员对临床护理路径的认识还很局限。但是,随着医疗市场的竞争日趋激烈,医院想要更快地发展,必须要在医疗护理管理方面寻找更加先进的方法和模式,CNP作为一种先进的单病种护理质量管理的现代模式,必定会逐步受到广大医务人员的认同和接受,并广泛适用推广〔洲。临床护理路径为医院管理提供了一种有效改善医疗护理质量、控制医疗护理成本的途径,最终达到缩短住院天数、控制住院费用、提高病人满意度的目标,必将得到越来越多的关注和应用〔‘0]。黑龙江中医药大学硕士学位论文5.4、股骨骨折患者护理的研究现状、发展趋势及存在问题股骨骨折为骨科的常见病。随着人口的老龄化发展,又由于老年人伴随年龄增长,全身系统、器官也发生了不同程度的老化改变,尤其老年人骨质密度明显降低,使股骨骨折在老年人群中多见。老年人由于全身各系统的功能衰退,股骨骨折后易发生营养失调,通常均是营养水平低于机体需要量,这些因素可导致老年人骨折后会发生不同程度的运动功能丧失及康复时间延长。同时也引起老年人心理、精神和情感发生极大变化, 使老年股骨骨折病人易出现焦虑、忧郁、人际关系敏感、恐惧等不良心理反应。老年人股骨骨折后多采取手术治疗的方式,由于骨折本身和手术这种外加创伤的影响,对于老年股骨骨折围手术期的患者更需要精心的护理。术后的护理不当更易引发各种并发症的发生,不仅延长病程,更易导致残疾和术后肢体功能障碍,会严重影响老年人的生活质量。为此,护理人员应采取积极主动、精心、细心、计划性、合理性的优质护理,以利于骨折处的愈合及骨折后功能的恢复,有效减少术后并发症的发生,提高患者的生活质量,减轻患者的经济负担和社会负担。为制定出具有科学性、合理性的针对FF手术患者的临床护理措施,笔者现对有关FF患者护理情况的文献做以综述。5.5、护理人力资源管理研究现状1、护理人力资源需求预测研究人力资源规划是系统地预测未来劳动力的需求和供给状况,并结合组织的战略目标进行人力资源配置与开发的过程[46]。做好护理人力资源规划,可以保障在适当的时间为适当的岗位提供适量的护士,实现人与职位的动态有效配置,以最优的成本为医院创造最大的价值,形成良好的人才储备梯队,保持高质量的护理人才质量和水平。在人力规划中起着基础性作用的是人力资源需求预测。人力资源需求预测是对未来一段时间所需要的人力资源数量和种类进行前瞻性的预测,目的是指出规划期内人力的余缺状况,是整个人力资源规划是否成功的关键。在人力资源需求预测中,首要 问题是选择科学的、切实可行的方法。卫生人力需求预测的方法借鉴了几乎所有其他学科的研究方法和技术,可以分为三类[47],一是基于人口的方法,即人口-比值法,这种方法多采纳社会科学、人口统计学的分析方法。二是微观、宏观经济学模型,是运用经济学的随机回归技术进行人力需求的预测。第三种是运筹学方法,包括模拟法、线性方程、马尔可夫链、半马尔可夫链法。一般情况下,护理人力可以通过医护比例的计算从卫生人力预测结果中直接获得[48],也可以用卫生人力的三类预测方法直接对护理人力进行预测。由于人力资源需求预测具有复杂性和不确定性,任何一种需求预测法均有其局限性,在特定的环境下这些预测方法显示出良好的实用性和准确性,但在大的地理区域和人口的情况下,没有任何一种方法能证明对人力需求的长期预测有着可靠的准确性[47]。因此适宜根据实际情况,包括:历史与发展的数据,以及外部环境因素的有关资料,综合对照多种方法,将几种有用的预测方法有机结合,进行比较科学可行的预测。我国于20世纪90年代开始进行卫生人力资源需求预测的研究。目前采用的主要有六种方法,包括:卫生服务需要法、卫生服务需求法、服务目标法、卫生人力、人口比值15法、模型法(多元回归法,趋势外推法,灰色模型法等)、医院规划模式法。我国对护理人力进行需求预测的研究成果还比较少,仅见卫生部2004年组织课题进行全国护理人力预测研究,指导护理教育发展规划。预测中用到的方法有专家预测医护比例、趋势外推法。由于我国目前护士的功能和国际上不尽相同、缺乏预测参照指标等原因,单纯应用医护比以及依据现有的人力数据作出的预测并不能完全反映护理人力的需求[49]。 护理人力资源规划与分析中最重要的一环是建立一套人力资源管理信息系统,以便获得及时、精确的人力资源规划信息。国外发达的护理人力资源信息系统在人力配置、质量监控、成本核算等方面都起到重要作用。Moon[50]介绍一套完整的护理资源管理信息系统(NursingResourcesManagementInformationSystem,NRMIS)包括护理人力安排系统、病人分类系统、理想的护理人力估计系统。国内已经意识到信息系统在护理人力资源管理中的重要作用,有研究者探讨利用并完善现有医院信息系统,进行工作量统计及人力配置,取得一定成效[51]。2、护理人力资源配置研究护理人力资源配置是护理人力资源开发和管理中的核心问题,包括护士在数量、质量和结构上的有机搭配和合理运用。国外很早就展开了这方面的研究。在目前护理人力资源相对短缺的状况下,通过改进护理人力配置的有效性,不仅可以提高工作效率,保障病人的生命安全,同时还可以控制医疗成本。工作量测量是护理人力配置的基础,是人力配置决策的辅助工具。早期的工作量测量研究集中在护理工作的具体活动及其需要的技术水平,后来考虑到病人对护理服务的需求,典型的做法是按照一定的系统将病人分为3-4类,根据每类病人数目,评估需求的护理时数和相应的护士数[52]。这些系统就是病人分类法。病人分类法产生于1947年。1978年Giovametti将其定义为:确定病人的特征,将病人分为几组或几类,然后量化这些类别,明确一个或一组病人的护理需求,作为护理人力需求测量的手段。病人分类法描述病人的特点,使护理工作能够更好的满足病人的护理需求,被广泛运 用于美国、澳大利亚等国家,不仅用于病房人力配置,还用于预算及成本核算,被认为是一种更为精确的护理人力需求测算方法。1983年,美国约有1000家医院利用某种类型的病人分类系统进行护理人力配置、监督服务效率和控制财政预算[53]。护理人力技术结构配置是人力资源配置中的重要内容,定义为不同护理级别、经验、专长人员的配置比例,目的是达到有效灵活、节约成本的人力配置水平。目前国外较为常见的是以注册护士为主,其他如助理护士、职业护士为辅的人力结构搭配形式。有较多研究揭示注册护士作为主要护理人力在减少住院天数、保证护理质量中的16重要作用。国外针对护士结构配置问题的研究已近20年,目前尚没有解决护士最佳结构配置比例的问题,护士个性特征的差异也是很难提供广泛适用标准的原因之一[54]。由于人力资源配置工作的复杂性,近年来按病人分类系统测量工作量配置人力受到广泛质疑。有研究指出,现存的商业化的工作量测量工具只能测出不到40%的实际护理工作量[55]。DeGroot认为,明确每班次的病人分类资料和实际人力水平的关系对于大多数机构来讲无法做到[53]。因此,按工作量测量配置人力的科学性、客观性、代表性、经济性、准确性还不够,无法提供确实有效的护士人数及技术结构搭配的信息,不能成为决定护理人力配置的唯一手段,仅可以作为其他配置方法的辅助性工具。实际运用中工作量测量工具更多的被用于监督护理服务的效率。目前,我国医院配备护士依据的是国家卫生部(1978)卫字一号文件《关于县级及县级以上综合性医院组织编制原则(试行)草案》,主要配置方法是床护比法,以及按护 士与卫技人员、医生的比例关系进行配置。随着医学模式的更新,护理服务内涵扩展,护士角色功能增加,78年的配置标准和配置方法已经无法满足现实的需要。但就目前调查显示,我国大多数医院的护理人力配备都尚未达到78年的标准。关于护士结构配置的问题,我国有研究者提出,按主管护师以上30%,护师40%、护士30%的比例配置护士为宜[56],但我国护士按职称上岗于上世纪90年代即开始试行,由于护理人力不足以及护士知识结构、专业素质等问题,实际使用中并不能充分落实[57]。我国护理人力配置不足成为制约我国护理工作发展的突出问题之一,已经引起卫生管理部门的高度重视。2000年初,卫生部组织课题小组专题研究护理人力资源配置问题,开展了按护理工作量测算护理人力的研究,并尝试建立以护理工时为基础的住院病人护理等级分类系统[58]。研究者认为,我国目前护理人力配置的关键问题是要明确护士的角色和功能,将非护理工作从护理工作中分离出去[59]。3、护士职业生涯管理和护士继续教育研究职业生涯又称职业发展,是一个人从首次参加工作开始的一生中所有的工作活动与工作经历按编年的顺序串接组成的整个过程。职业生涯管理(CareerManagement)的概念是从西方人力资源管理理论与实践中发展起来的,包含组织职业生涯管理和自我职业生涯管理两个方面。职业生涯管理作为一种相对长久的、包括物质和精神利益的激励措施,是企业吸引人才、激励人才、留住人才的重要手段。其出发点在于满足员工职业发展的需求,最终目标在于组织的发展和目标的实现。组织职业生涯管理的本 质核心是以人的发展推动组织的发展,符合”以人为本”的理念,有利于企业与员工彼此结成紧密的利益共同体,从而实现双方的可持续发展。17职业生涯管理通过策划和管理个人的发展,使员工成为终身的学习者,要求人们具有较高的自觉意识,识别学习的需要并制定相应的计划来满足它。更为重要的是,面对工作中可能出现的各种变化,员工应该学会如何检验自身的技能并评估未来的学习需求,因此,在职业生涯中这一过程往往需要不断地重复进行[46]。护士的职业生涯规划能够帮助护士适应多变的生活和工作环境,增强其对临床工作压力情景的适应,增加专业认同感,促进潜能的发挥,增强护士对生活和工作的满意度与成就感,减少护士流失。国际高级护理实践使传统的护士职业发展的道路得以拓宽,目前护士在职业上进一步发展的角色有:专科护士、社区全科护士、护理管理者、护理教育者。我国护士职业生涯规划仍处于萌芽阶段,急需给予重视,针对不同职业生涯发展阶段护士的需求,结合医院发展的需要,制定相应的培训发展计划,促使护士在个人和专业的发展中达到自我实现的最高境界。继续教育是护士继专业学校学习毕业后,以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终身护理教育,是护士职业岗位培训与提升自身综合素质的有效途径[60]。通过继续教育,护士可以获得同事及管理者的认同,获得满意感,同时提高护士-岗位匹配程度。在护理多元化发展的今天,护士所发挥的作用及所需的技能是以前无法想象的,不仅要求护士掌握严谨、精湛的专业知识,还要求护士了解人文社会学、美学、沟通技巧、信息传播技术等多学科知识。特别是对军队医院护士来说,还应具 备相应的军事知识和良好的军政、心理综合素质。因此重视护士的继续教育,把终身教育引进临床护理实践中,不仅有利于护理工作的改革,提高护理服务质量和水平,而且也是提升护士自我价值和自尊实现的重要途径。但是,在护士短缺、工作超负荷、加班的情况下,护士继续教育的权益往往得不到有力的保障和落实[61]。4、护理人力资源的激励措施研究人力资源的激励是指通过建立良好的激励机制,采用各种有效激励措施,充分调动人才积极性的过程。所谓激励,就是组织运用一定的外部刺激手段,通过设计适当的外部报酬形式和工作环境,以一定的行为规范和惩罚性措施,根据人的需要,激发人的动机,以有效地实现组织及其成员个人目标的活动。管理的本质就是激励。激励是一个激发工作动机的过程,又是一个培养工作动机的过程,对工作绩效和生产率的提高有着更大意义[62]。人力资源管理的关键步骤就是用于激发员工的工作动机及提高努力程度,从这个角度上说,团队工作、雇用安全、按表现付酬、培训和发展、提倡平等及信息分享等护理人力资源管理步骤就是激励措施[63]。18在护理人力资源管理中运用何种形式的激励应该充分考虑人的本性、护士自身的特点等因素。作为知识型员工,护士具有独特的价值观念,注重强调工作中的自我引导和自我管理,职业感觉和发展前景的强烈追求使他们有较强的流动能力和流动意愿。他们格外注重他人、组织及社会的评价,并强烈希望得到社会的认可和尊重。他们高度重视成就感,更关注自我实现等心理的满足。因此,在他们的激励结构中,成就激励和精神激励的比重远大于金钱等物质激励。制订符合医院发展特点的激励管理体系, 应强调个人激励、团队激励和组织激励的有机结合,以目标激励为先导,竞争激励为核心,利益激励为后盾,将激励作为一种调动护士积极性的重要手段贯穿于领导过程的始终,建立有效的激励机制,保持护理队伍的高效率和稳定性。5、护理人力资源的保留研究留才是人力资源管理的重要内容,指满足员工需要,留住所需人才。围绕护士保留的问题,目前国外护理管理者、研究者提出了促进护士保留的原则及许多措施。LeeAnnRuny提出培养护士留职意愿的九项原则,包括:互相尊重的同事交流和行为;建立善于沟通的氛围;加强文化建设;拥有数量合适的具备资格的护士;专业的、胜任的、负责的、及时的领导方式;实施共同决策;鼓励专业实践和成长发展;认可护士的价值,好的表现给与奖励和报酬、工作变换和延伸;认可护士对护理服务有意义的贡献[64]。保留护士是一个复杂的程序,没有统一的模式,需要深入地了解护士的需求和愿望。最关键的是要保证合适的护士在适合的岗位上,即实现岗位与护士的最佳匹配,要提供良好的工作环境,使护士能为病人实施高质量的护理,促使护士工作满意和工作有成。根据影响护士留职意愿的相关因素,国外医院重视创造留职文化,如提升团队意识、提高护患比、充分发挥护士能力,提供培训、学费支持、使用国外及临时护理人力缓解工作压力、让护士获得更多的决策自主权以及改革薪酬管理等等。如为了吸引及留住护士,国外医院在护士的报酬中设立年资奖金。规定工作10年以上的护士可以获得每2周一次的按工资标准的百分比发放的奖金,10-14年,可以获得工资水平3%的长期留职奖金。一个护士最多可以获得工资水平7%的年资奖金。虽然显性奖 金的作用是有限的,他们仅仅在护士有继续职业的征象时才发挥作用[39]。有的护理管理者总结了101项方法和步骤用于营造积极的、吸引护士保留的工作文化[65]。针对年轻护士流失率更高的情况,管理者创造出一种就职培训程序(mentoringprograms),即给每位新护士配备一名经验丰富或专家型的护士,作为他们的教练、顾问或角色榜样。美国一家医学中心通过这种方法将新护士的年流失率降低了34%~8%。19建设磁性医院(MagnetHospital)是国外吸引、留住护士的另一大举措。磁性医院是美国护理协会(ANA)下属机构美国护士认证中心(theAmericanNurseCredentialingCenter)1991年创造的一个概念[39]。在1982年的一项创新性研究中,美国护理学院认可41家磁性医院吸引和保留护士的做法,认为磁性医院是护士良好的工作地点,并给病人提供了出色的护理服务,这些医院的做法成为美国护理认证中心1991年发展的磁性医院认可程序的部分依据。2002年,Kramer[66]等对美国14所磁性医院进行再访,研究磁性医院优秀的文化,与非磁性医院比较护士的经验及感受,探讨工作满意度和工作质量的重要性,将磁性医院有助于保证护理质量的工作环境特点,总结成为磁性医院的8个构成要素:支持教育、共事的护士有临床工作能力、积极的医护关系、工作自主、以病人为中心、工作控制、人员充足及护理管理者的支持。因为上述特点,磁性医院在护士最为紧缺的时候都能保持人力充足。Lacey[67]从组织支持、工作量、留职意愿几个方面比较磁性医院和有强烈意向成为磁性医院的医院,以及非磁性医院,发现磁性医院的评价最高,非磁性医院最低。 三、护士工作满意度及留职意愿的研究现状1、护士工作满意度和留职意愿影响因素研究概况人本主义的基本观点是人应该受到尊重、被公平的对待,在某种程度上,工作满意度就是这种尊重对待的反映[68]。关注和改善护士的工作满意度就是在护理人力资源管理实践中贯彻落实人本管理思想的过程。国外自1940年以来对工作满意度的研究和实践表明,改进工作满意度对招募和留住护士,减少护士流动的损失,获得高质量而低成本的护理有重要作用。70年代后,护士工作满意度及多种影响因素的研究已经逐步深入,自上个世纪90年代,国内也针对护士工作满意度进行了多方面的探索。根据目前国内外已有的研究,影响护士工作满意度的因素包括个体特征、工作环境、工作特征、社会、同事及组织支持、成长、专业发展等,受工作满意度影响的因素包括工作退行性行为如缺勤、离职、转行,以及工作绩效、护理质量、护士生活质量等。留职意愿是直接决定护士是否继续留在组织内工作的一个变量,了解影响留职意愿的因素是制定保留护士有效策略的起点。影响护士留职意愿的因素是复杂的,医院特征的差异使研究结果各不相同。众多研究表明,个体特征如年龄、婚姻、教育层次、职称、家庭责任、所在科室、宗教信仰、到院服务动机等和工作满意度是影响护士留职意愿最主要的两项因素,工作环境和内容、护理管理者的权力和领导方式、医院的20组织氛围、组织文化、团队凝聚力、专业化程度、医护关系的质量、医院规模,以及升迁机会、社会支持等都与留职意愿相关。2、个体特征、工作满意度与留职意愿的关系 研究发现,个体特征、工作满意度是影响护士留职意愿的两类主要因素[9、13、20、21]。工作满意度与护士留职意愿及留职行为有着直接的正相关关系,是预测护士留职意愿及留职行为的最好预报因子。不同个体特征的护士留职意愿有明显差异。已有研究证实,年龄、任职年限、家庭责任与护士的留职意愿呈正相关[13]。3、护士留职理论模型根据已有的研究成果,Ellenbecker[20]建立了针对护理之家家庭保健护士的留职理论模型。该模型反映的基本关系是:个体特征、工作满意度两因素直接影响留职意愿,并通过留职意愿间接影响留职行为;工作满意度直接影响留职行为;个体特征中的任职年限通过工作满意度的内在特征(自主性)及留职意愿,对留职行为产生间接影响。Ellenbecker的模型从理论上总结了个体特征、工作满意度、留职意愿、留职行为的关系,反映了目前该领域的主要研究结论。但是,该理论框架尚未得到实证研究的证实。其理论框架如图2.2所示:工作内在特征(自主性)工作外在特征工作满意度留职意愿个体特征(任职年限)留职行为图2.2家庭保健护士的留职理论模型4、军队医院临床护士工作满意度和留职意愿研究现状军队医院肩负着重要的历史使命,在国家平战时卫勤保障和驻地群众卫生保健事业中发挥着重要的作用,尤其是军队教学医院有着雄厚的技术实力和优良的工作条件,为个人成长发展提供了广阔的空间。长期以来,各类护士以能够在军队教学医院工作21而深感自豪。但是,影响军队医院护士工作满意度的因素也很多,包括军队严格的规章制度、组织纪律及命令式管理方式,缺少奖金及其他补偿,更多的管理任务以及按 军衔晋升的制度使护士晋升难,这些因素也是军队医院与地方医院主要有区别之处。国外研究者调查发现,军队和地方医院护士的工作满意度总体无差异,仅有少许差别如:军队护士对人际交往更为满意,因为军队具有更为紧密的组织结构,使护士归属感更强[69、70]。个体特征明显影响军队医院医护人员留职意愿。Price[11]对一所美国空军医院的医护人员进行调查,研究11项人口统计学变量和留职意愿之间的关系。结果显示在军队医院中,管理者比专业人员的留职意愿更高;学历越低留职意愿越高;上校以下人员的留职意愿高于飞行员、军士和上校;服务年限11年后,留职意愿缓慢上升,低于11年留职意愿迅速下降;女性留职意愿高于男性;年长的留职意愿高于年轻人。研究结果还显示:人种、宗教信仰、出生地、婚姻状况、种族特点等变量与留职意愿均无显著关联。教学医院与非教学医院的护士工作满意度和留职意愿有明显差别。Mrayyan[71]比较约旦的5家教学医院和非教学医院的护士工作满意度和留职意愿发现,两类医院护士的工作满意度和留职意愿都处于比较低的水平,其中教学医院护士的工作满意度与留职意愿比非教学医院更低,究其原因,可能与教学医院工作压力更大有关。国内军队医院护士工作满意度研究方面,杨秀丽[72]等对三所军队中心医院的聘用护士进行工作满意度问卷调查,结果发现,在军队医院工作的聘用护士总体满意度不高,最不满意的是报酬及福利待遇,最满意的是团队协作与人际关系。孙月芬[73]等采用自制满意度问卷,对33所军队医院241名临床护士进行职业满意度调查,结果显示44%的护士对工作的总体评价处于不满意水平,其中身心疲劳、缺乏理解和尊重、 事业无发展前途是导致护士工作不满意的主要原因。目前,国内针对军队教学医院护士工作满意度的研究还很少,也没有从保留护士的角度去探讨解决军队护理人力资源不足的问题,尚未见护士留职意愿影响因素的相关研究。因此,开展军队教学医院环境中护士工作满意度及留职意愿的相关研究对解决目前军队教学医院护理人力资源管理中的实际问题具有重要的现实意义和创新性。225.6、国内外护理人力资源管理研究现状一、护士角色定位以及国内外护理人力资源现状1、护士角色定位护理人力资源作为医院的核心资源之一,具有能动性、时效性、再生性和知识密集性等特点[35]。近年来国外研究明确提出,护士是知识工作者,他们扮演着多种知识工作者的角色,履行着知识工作者的职能。彼得德鲁克认为知识型员工“是那些掌握和运用符号和概念、利用知识或信息工作的人”。今天这个术语已经用来指管理人员、技术人员或其他职业工作者。知识型员工有着自身鲜明的特点,他们追求自主性、个性化、多样化和创新精神,追求来自工作本身的满足;他们的忠诚感更多的是针对自己的专业而不是雇主;为了和专业的发展现状和趋势保持一致,他们需要经常更新知识;他们希望在工作中拥有更大的自由度和决定权,使之能够以有效的方式进行工作并完成任务;同时他们也看重支持;与获得一份与自己的贡献相称的报酬相比较,知识型员工更加重视能够促进他们不断成长发展、富有挑战性的工作[36]。 虽然卫生机构被广泛的认为是运用知识最密集的工作环境之一,护士在以前却很少象医生等其他卫生工作者一样,被确认为是知识工作者。1997年,Antrobus[37]撰文指出,未来的护理专业需要改变传统的以疾病为中心的护理模式,使护士成为帮助人们获取健康的知识工作者。护理学需要重新界定与医学的关系,发展独立的学科理论体系。由护士在履行知识工作活动中所构建的独特的理论将使护士能够作为知识工作者,面对未来健康护理的挑战,对患者运用个性化的治疗方式,协助其获取内在平衡,促进健康。Antrobus还认为护理教育将是带来这种变化的关键。2002年,Snyder[38]指出,注册护士是卫生行业里最大的知识工作者群体,并构建了反映护士四种复杂的知识工作者角色与支持性工作环境互动的模型。她认为,护士通过履行资料收集者、信息使用者、知识运用者和知识构建者等角色来完成资料收集、信息使用、将知识创造性应用于临床实践以及创造新的知识等知识性工作。为了成功履行这些角色,护士需要依靠工作场所提供支持临床实践的环境,了解他们对知识和信息管理的需要。下图是作者构建模型的一部分,说明护士在从事护理实践的过程中,作为知识工作者的几种角色不停转换的过程(见图2.1)。12知识工作者角色知识构建者信息使用者资料收集者知识使用者图2.1护士的知识工作者角色目前将护士作为知识工作者进行深入探讨的文献尚不多,但是,从Antrobus、Snyder等人的研究我们可以明确:护士从事的工作包括知识性工作,其履行的角色是知识型角色;护士应该具备知识型员工的特点,运用针对知识员工的管理措施才能有效地对 他们进行管理。虽然与国外护理专业相比,我国的护理学科发展还很缓慢,护士的角色和功能还没有得到足够的开发和利用。但是,以病人为中心、保障人类健康的护理服务理念在全世界都是相同的,这决定了护理工作的内涵及其发展趋势的一致性。Snyder等人的研究为明确护士的角色定位、根据护士作为知识工作者的特点制定科学管理措施提供了理论依据。2、国内外护理人力资源现状目前,国内外护理队伍普遍存在护士短缺和高流失率问题。在美国,90年代早期的卫生体制改革引起医院规模削减,这个过程中失去了大批优秀的护士,加上护士年龄老化,医院出现护理人力严重不足、工作压力增加的状况[39]。调查显示,2001年美国医院护士短缺约为126,000名,各医院护士短缺平均超过13%,其中1/7的医院超过20%。据美国劳工部预测,2010年年全美护士总数需求超过100万[40]。在英国[21],据Ball等的调查,2004年护士职位空缺达8,000个。虽然英国国家医疗服务系统(NHS)制定规划加大护士的培养及跨国招募力度,但新毕业护士中有34%最终没有通过注册考试进入护理行业,通过注册考试的人员中有10%在一年后离职,11-29%的护士表示如果条件允许就转行。种种迹象表明,英国政府的努力并没有彻底扭转护士短缺的局面。调查显示,20%的护士对工作不满意,37%的护士受到13工作压力的影响,54%的护士认为工作任务过重,而这些因素正是导致护士离职的重要原因。除英美两国,加拿大、澳大利亚等国家也都存在不同程度的护士短缺现象[10]。一项针对美国、加拿大、英国和德国700余家医院、43,000名护士的联合调查研究显示,美国有41%的护士对工作不满意,苏格兰其次,为37.7%,22%的在职护士计划在1 年内调离护理岗位,英格兰护士这一数据更是高达38.9%,而德国的两项数据也都超过了15%[41]。2006年国际护士会亚洲分会的调查显示,亚洲10个国家及地区(无中国大陆资料)的护士流失率平均为8.53%,最高达到22-30%(中国台湾)[42]。在我国,据2002-2003年卫生部护理人才需求预测研究课题组预测,我国护士数量在2001年128.7万人的基础上净增103.6万,考虑自然减员及增长速度等因素,平均年净增11.5万,到2015年护士人数才能基本接近国际平均水平:医护比例1:1,每千人口护士数1.5[43]。2005年初,卫生部对全国400多家二、三级综合医院的调查显示,三级综合医院病房床护比平均为1:0.33,最低的为1:0.26,尚没有达到1978年卫医字(1689)号文件《关于县及县以上综合性医院组织编制原则(试行)草案》(后称《草案》)中的标准。《草案》规定,病房床位与护士之比平均为1:0.4。至2005年底,我国护理队伍的数量发展至134.96万名,比2004年增加了4.2万人,相当于2000年至2004年间增加数量的总和,但是,可以明显的看到,这一数字仍远未达到专家预测的增长速度,医院临床一线的护士数量仍然不能满足患者的护理需求。除普遍的护士数量不足的问题,我国医院护士还存在学历低(中专为主)、使用不合理(编配标准及方法落后、缺编、在编不在岗)等现象,这些问题长期以来影响着我国护理工作的质量,制约了护理学科自身的发展[44]。面对全球护理人力的短缺状况,部分发达国家制定了跨国招募护士、缓解本国护士人力紧张的措施。第三世界国家成为为西方发达国家培养和输送高素质护理人才的 基地,大批素质较高的护士流向工作环境更好、收入更高的国家和地区。正如WHO文件所述[45]:世界多数国家都缺少熟练的卫生人员,目前补救这种短缺的方法主要靠移民,而不是通过挽留和招聘战略。因此在可预见的将来,随着护理人力短缺的增加,移民数量也将增加。而且,目前全球人员流动的代价不公平地由较贫穷的源头国家承担,受益却集中在接受国。这种状况有可能进一步加剧我国护理人力资源的流失和短缺。造成目前护理人力资源尤其是注册护士的短缺及高流失率主要有教育水平、工作满意度、社会观念及经济因素等方面的原因。教育水平偏低导致护士独立决策能力、14专业自主性低;社会偏见和护理队伍以女性为主的状况使从事护理管理的领导在医院难以获得平等的专业地位,为护理专业争取应有的政治经济权利的难度增加;而管理方式、工作负荷、工作压力、医护关系等各种个人、组织、专业的因素导致护士工作满意度普遍较低;经济发展、职业机会增多也使从事护理行业的年轻人大量减少。护士的短缺和流失问题引起各国卫生管理者、研究者们的高度重视。围绕护理人力资源管理的求才、用才、激才、育才、留才的各个环节,医院护理管理者、研究者重点针对护理人力资源的规划、配置、职业生涯管理、继续教育、激励、保留等问题进行了大量的研究和探索,推动护理人力资源的科学管理。5.7、国外急救知识与急救技能研究现状国外急救医疗发展较早,急救知识与技能培训已取得较好效果。美国早在20世纪60年代对公民开展了急救培训,心脏协会1966 年对公众开展CPR技术培训[46],每年培训500~600万人,至今为止”第一目击者”的培训已远超出7000万[47];新加坡国家更关注民众的安全,每8个人中有1人接受过培训;不足500万人口的挪威,每10人中就有2人受过训练;近千万人口的瑞典,有一半的民众接受过急救培训[48];波兰有近80%民众参加过急救培训;澳大利亚有近一半的国民平均接受培训的次数达到3次以上。急救知识应该是学生的一门必修课程,是对学生自身安全的一个保障,也是应对突发事件最有效的救护工具。发达国家更注重学生的现场急救反应能力与实践能力。在美国校园内,各年龄段学生都有适合自己的急救课程,中、小学生从入学开始学习拔打120求救电话,并学会如何描述病人所处的地理位置、周围环境以及伤员病情发展情况,学会简单的止血、包扎、肢体固定术等,学会利用现场中的物体进行救护,高中阶段主要学习心肺复苏术,定期进行演练,复训,考核,直到真正学以致用,毕业前通过考核[49]。日本是地震频发的国家,政府每年都举办急救活动,每个家庭都备有急救包,早在90年代就对大阪府地区高中生进行了心肺复苏技术、止血、包扎等的急救培训,学生急救能力普遍较好[50]。2009年,挪威BolligG[51]对228名6~7岁学生调查,结果显示小学生经过培训后,救护能力不比成人差,能够进行基本的急救。奥地利学者FleischhacklR[52]等对147名9~18岁学生进行心肺复苏技术培训,发现86%可以有效地完成CPR技术,即使是9岁的儿童也能准确的学会基础生命支持技术。在2012年,美国急救培训师CampbellS[53]提出,学校是培训急救知识最理想的6 场所,政府、社会及家庭都应利用学校的优势,充分发挥其教学作用,选择固定的时间对学生进行培训,保障孩子安全、健康成长。急救与学生生命息息相关,校园急救的学习也为以后学生成长,避免伤害奠定一个良好的基础。2013年RekleitiM等[54]对希腊中学生进行调查,发现学生在心肺复苏、鼻出血、窒息、意识障碍、康复位置、外伤提供急救服务及自我保护方面与之前未接受培训的相比,统计上有明显差异。同年,HassanzadehAkbar等[55]对伊朗高中生进行调查,在两组对照试验中,受过伤害的学生比未受过伤害学生急救知识与急救技能掌握要好,急救需求更大。因此,强调学校不应只关注学生的学业成绩,更应关注孩子的人身安全、健康素养以及预防意外伤害救护能力的提高。5.8、国内外急救知识与急救技能研究现状1.3.1意外伤害发生情况1.3.1意外伤害发生情况近年来,各种爆炸、袭击、校园枪击等意外事件不断增加,威胁着人们的生命和财产安全,给无数家庭带来无法弥补的伤害。2010~2011两年间,有将3近80个国家的不同地区接连发生各种恐怖袭击活动,死亡人数超过万人,受伤人数达3万人之多,其中学生受到无辜伤害,死亡人数位居第三位[26]。我国是世界自然灾害发生次数最多、危害程度最重的国家。地震、龙卷风、山体滑坡、泥石流、暴雨、洪灾、干旱、冰雹、雪灾等给人们的生命及财产造成不可挽回的损失。据调查,我国每年有近3万人死于自然灾害[27],不仅给社会和家庭带来巨大的经济损失,也给许多家庭及个人带来不可挽回的精神创伤。近年来, 随着社会发展,环境不断恶化,各种交通事故、突发意外事件、群体伤亡事件及各种急症不断增多[28],导致居民意外死亡人数增多,我国每年心脏病发生意外猝死人数约54.4万人,在全世界范围仍高居榜首[29],也是值得令人关注的社会公共卫生问题。卫生部在2007年发布的《中国伤害预防报告》中报道:我国每年因意外伤害死亡人数达70万,位居居民死亡原因第5位,要远远高出疾病所带来的死亡[30]。我国儿童、青少年意外伤害事件不断增多,主要包括:自杀、坠楼、骨折、交通事故、溺水、锐器刺伤、窒息、烧烫伤、火灾、中毒等。叶冬青等[31]对安徽省蚌埠地区的近20个学校7~18岁青少年儿童调查显示:学生意外伤害率为47.8%,伤残率为0.81%;林寅等学者[32]对浙江省宁波市的学生调查意外伤害情况,学生伤害发生率并未随着社会进步、人民的生活水平不断提高而下降,反而随着学生年龄的增长呈逐渐增高趋势,小学生、中学生、高中生伤害率分别为6.58%、8.17%、8.74%;冯晓刚等[33]对上海市6~18岁学生调查发现,发生意外伤害导致死亡人数占总死亡的38.71%,不论社会如何发展,学生为弱势群体,预防意外伤害,值得全民共同关注。5.9、国内急救知识与急救技能研究现状我国急救医疗发展起步较晚,最初于20世纪30~40年代抗日战争时期,急救医疗范围主要对战场伤员的转运和简单救护工作。随着改革开放及城市化建设的发展,国家卫生部1980年10月30日颁布(80)卫医34号令《关于加 强城市急救工作的意见》,明确提出在全国各城市建立急救中心和急救医疗站,大大方便城市居民的急救医疗。90年代我国灾难事件增多,国家卫生部关于应对灾难事故的防范,频布了《灾难事故医疗救援工作管理办法》[34],以应对灾4难发生时的救援。2007年《中华人民共和国突发事件应对法》针对关于学生人身安全,也提出对各个地区的学校开展应急演练,现场救援训练,培养学生安全防范意识,加强自身救护能力,减少和降低学生的意外伤亡[35]。自2008年汶川地震以来,国家重视灾害防范工作,关注受灾地区的公众自救互救,先后颁布了各项关于公众急救的政策。中国红十字会对全国各地高校及各个企业、事业单位等部门下发了《关于深入开展救护培训工作的通知》,加强地方学校、企业的急救工作,保证公民生产、生活安全,同时加强大学生的自我救护意识,维护学生健康[36]。2011年,全国各地数十个省、市地区,数十家医疗单位积极响应急救医疗救援,珍惜时间、抢救生命,动员全民在2010年10月10日10时10分参加”白金十分钟—全国自救互救活动日”提倡把握十分钟,创造生命奇迹的急救活动[37]。我国在对意外灾害方面不断提出各种防范措施,但由于我国目前急救医疗,无相关的医疗立法保障,国家缺乏统一急救培训模式及教材,各个省、市地区的急救医疗发展不同、经济基础不同,所以也限制急救医疗的发展,直接影响了民众的急救水平。我国公众急救知识与急救技能的掌握水平普遍较低。2008年黄翠红等[38]对广东省深圳市近千名社区居民进行急救知识调查,对心脏骤停病人,在呼吸、心跳及意识、心脏按压部位、次数、深度等判断中,只有5.4%的人知晓,大部 分人处于无知状态。李红霞[39]对湖北省黄石市4500名市民调查,发现急救知识及格率仅为11%,其中单项急救项目中,心肺复苏术及格率不足6%。2010年,邹敏等学者[40]对江西省九江市民调查,急救知识合格率为24.1%,居民培训后的合格率达到90%以上。近年来,我国南方等部分发达城市,比较关注公众急救及民众的安全,对城市学生进行了急救知识的调查与研究,但学生的急救知识与急救技能掌握情况并不乐观,多数急救知识来源并非经过正规急救培训机构,大多还是从报刊、杂志及电视及网络媒体等了解,通过正规培训获取急救知识的较少,但学生对急救知识与技能的学习意愿比较强。2009年,易尚辉等[41]对湖南873名中学生调查,结果显示学生急救知识的主要来源是有关书籍、报刊、杂志及学校的卫生教育;2010年刘倩[42]对河南省高校910名大学生调查显示:急救知识主要来源于媒体,99%的学生认为有必要参加急救培训。同年孟凡山等学者[43]对湖南5省泰安地区近百名高中生调查,心肺复苏合格率不足2.0%,学生学习急救知识意愿强烈;2013年楼婷等[44]对非医学专业大学生调查发现,93.1%的学生未参加过急救培训,急救知识来源途径不正规,电视、广播、网络等是主要获得的途径,大多数学生渴望正规急救培训;2013年,王梦荷[45]对广东省湛江市高中生调查,有2.6%未掌握心肺复苏术,其急救知识主要来自媒体、朋友、亲人的传授经验及书籍。加强学生的正规急救培训,势在必行。 5.10、关于患者满意度的现状研究(1)国外现状国外关于患者满意度的相关研究要早于国内,并且发展的深度和水平也要高于国内。20世纪70年代,国外的一些研究人员就开始对患者满意度从多方面进行调查和研究,并取得了许多有价值的研究成果。国外对患者满意度的研究可以大体分为三个阶段,第一阶段是20世纪60年代,有学者开始对医疗消费者进行研究,以反映患者及社区居民对医疗机构的评价和实际利用程度。[5]第二阶段是20世纪80年代末90年代初,患者开始被医院作为关注的重点,有的学者开始把病人称为消费者或顾客,有一些专家给医疗服务对象更具广泛性和中性色彩的称呼:客户10或服务使用者。[13][16]第三个发展阶段是20世纪末至今。患者满意度调查受到的重视程度不断增加,许多国家把患者满意度的调查结论用来考察医院医疗服务质量,同时作为提升医院各项工作的重要参考因素。而且测评更加系统化,深入化,社会力量大量涌入,各种新的研究方法不断应用于实际调查研究。[13][16](2)国内现状我国对医院患者满意度的研究相对滞后,现行的患者满意度研究开始于20世纪80年代初,其测评方法主要采取制定量表,发放问卷的方式,其中规模较大的是我国卫生部组织实施的三级医院评审。但是仍然是以医院为中心,没有做到以患者为中心。90年代后期,发展开始加快,随着医疗模式向生物-心理-社会医学模式转变,以人为本的人性化服务得到越来越多的服务对象的青睐,不但医院自身加强了患者满意度的研究,医疗管理部门、高校学者也对此进行了大量的调查研究,取得了丰硕的成果,如卫生部组织的医院评审调查,陈平雁、孙振球等学者的调查研究。[17][11] 5.11、国内研究现状截止2011年5月10日,在中国生物医学文献数据库CBM和三大中文全文数据库(CNKI、万方、维普)中检索”健康信息查询行为”相关文献(检索策略见表2)。表2健康信息查询行为检索策略数据库检索表达式文献量主题词:消费者健康信息/全部树/全部副主题词2CBM(缺省[智能]:行为)and(缺省[智能]:健康信息)116((主题=健康信息)并且(主题=行为))(精确匹配)240CNKI(题名=健康信息行为)(模糊匹配)11((关键词=健康信息)并且关键词=行为)(精确匹配)2(主题:(“健康信息”)*主题:(行为))*Date:-2011157万方(题名或关键词:(健康信息[模糊])*题名或关键词:(行为[模糊]))*Date:-201115(题名或关键词=健康信息[模糊])*(题名或关键词=行为[模糊])*全部期刊*维普11年=1989-2012通过阅览,共筛选出30篇相关文献,这些文献呈现以下特点:①从研究对象层面上看,多数研究的对象为医学专业用户[63-64],而关于以公众或患者为研究对象则非常少见;②从研究内容层面上看,主要集中在对公共健康信息获取现状的探讨[65-67]、免费的网络健康信息资源的介绍[68]以及网络健康信息质量评价[69-70]等方面,而关于公众30华中科技大学硕士学位论文或患者的健康信息查询行为的理论与实践研究则非常匮乏。但是近年来,已经有学者开始重视网络环境下公众的健康信息查询行为现状的调查研究,现将相关性较高的几篇文献列举如下。2008年,肖静首次以高校教师为研究对象,结合用户信息行为相关理论,利用文 献计量分析、问卷调查和访谈调查等方法,了解高校教师的健康信息需求和行为特点现状。研究发现高校教师的健康信息意识普遍较为薄弱;他们健康信息需求呈多样化;获取渠道多元化;在健康信息获取利用方面还存在一定障碍[71]。2009年,余春艳等对上海市2577名高中学生做了一项关于健康寻求行为与健康危害行为的相关性的问卷调查。结果发现高中生通过网络查询健康信息的内容和频率与性别、上网时间长短、母亲受教育程度等因素相关;具有健康危险行为的青少年比没有危险行为的青少年更频繁地利用网络查询有关健康行为的信息[72]。2010年,张馨遥对272名网络用户对网络健康信息的使用状况、关注程度、获取目的进行了问卷调查和个人访谈。结果发现,不同性别用户在对试验性疗法或试验性药品的信息关注度、性健康和瘦身美容的相关信息三方面均存在差异;不同受教育程度的用户在对健康咨询、特定疾病、心理健康等五个方面的信息内容上也均有影响;用户的健康状况直接决定着其对健康信息需要的迫切性和目的性[73]。5.12、研究现状、成果目前我国大陆地区的活体肝移植术还刚刚起步,据报道仅少数单位开展几十例。公开发表的关于活体肝移植护理研究的文献不多,检索2000一2008年度的维普中文期刊数据库,仅得24篇,活体肝移植手术配合的文章仅4篇,关于护理流程应用研究的文章20篇,关于活体肝移植手术护理流程的文章为0 篇。文献回顾可以看出我国的活体肝移植手术开展正处于探索和起步阶段。在以往的活体肝移植手术的护理工作中,护士全凭工作经验和机械的执行医嘱进行工作,完全没有自主性。因而制定一套科学系统的护理流程并应用于临床是我们面临的迫切问题。现从活体肝移植术和护理流程两方面进行阐述。活体肝移植手术活体肝移植术是指切除受者自身肝脏并替换供体的一部分肝脏的过程。自1963年世界上实施首例原位肝脏移植以来,在欧美等发达国家,肝脏移植己迅速发展成为一种针对终末期肝病的标准治疗方法,手术后1年及5年生存率分别达到85%和75%。生存率的提高和愿植肝的病人增加,促进肝移植术的增加,从而导致了供肝不足,尤其是儿童,供肝的短缺,使得许多儿童在待肝期死亡。为解决儿童供肝相对不足这一难题,外科医生接受了缩小体积肝移植(redueed一sizelivertransplantation,RLT)劈裂式肝移植(splitlivertransPlantation,sLT)和即将1个肝脏分成两部分移植给两个病人亲体供肝肝移植(livingrelatedaonorlivertransplantation,LRLT)的概念。这些概念是在1969年由Smith提出。LRLT是在患儿和其父母等血缘关系的亲属间实行,后来”亲属”的概念延伸到兄弟姐妹、子女、甚至配偶和其他亲属。实际上配偶已无血缘关系,这种非亲属活体供肝进行部分肝移植仅称为活体部分肝移植(livingdonorlive:transPlantatinn,LDLT)[’]。虽然smith提出进行左侧肝脏部分移植的技术是可行的,但是直到20年后才对活体肝移植进行尝试。活体肝移植最初设想是应用于由于不能及时获得尸体供肝的儿童患者。1989年巴西的Raia首先报道了活 体肝移植,他共做了2例,第一例是4岁的胆道闭锁的女孩,供体为其母亲;第2例为19个月的小儿,供体无血缘关系。2例供体术后完全康复,而2例受者均于术后1个月内死于并发症,但他仍然坚定这技术的可行性[2]。自1989年夕大津医科大学硕士学位论文巴西医生Raia开展人类首例活体肝移植(LDLT)以来,LDLT技术迅速发展并被公认为是缓解供肝来源僵乏最有效的方法之一l3]。LDLT技术的发展大致经历了三个阶段:1.成人一儿童间活体肝移植(简称儿童活体肝移植,pediatriolivingdonorlivertransplantation,PLn耳);2.成人一成人lbJ活体肝移植(adult一to一adultlivingdonorlivertransplantation,ALDLT);3.急诊活体肝移植(emergeneyorhigh一urseneylivingdonorlivertran印lantation,ELD耳)。LD汀技术发展的每一阶段均是对前一阶段技术的总结和升华,技术难度和复杂性也逐步增加。在最近的十年里,由于活体肝移植的开展,小儿肝脏供应不足的问题得到了基本解决,于是近期主要矛盾在于成人肝脏的供应不足。在过去的10年间,世界各地涌现出数百家移植中心,肝移植后1年和5年生存率明显提高,在这同时,许多肝移植中心广泛宣传进行肝移植的好处,使得接受肝移植的患者迅速增加,虽然为了进行肝移植而愿意捐献出肝脏的脑死亡人数急剧增加,但仍是不能满足需求。1989年,据美国UNOS报道,330位肝病患者由于肝脏的捐献不足而导致死亡,到1992年,达到492位。在香港1994年和1995年每年大约20例终末期的成人肝病患者由于没有供肝死亡。19%年5月香港大学玛丽医院成功完成了首例成人一成人间活体右半肝移植[4]。日本东京大学自1995年开始行成人一成人 活体肝移植获得成功l5]。迄今已在全球30余个国家和地区成功开展,主要分布在日本、美国、英国、德国、澳大利亚、土耳其、台湾、香港等地,推测总例数已逾1500例,近年来约以每年100例的速度递增l6]。其中日本国内的例数就占了一半以上l7],京都大学的田中教授就有509例报道[8]。我国1997年成功开展了首例原位活体肝部分移植术[9]。末期阶段肝脏疾病患者通过肝移植不但可以延长生命,而且可以恢复正常生活。据全球移植中心名录(wTCD)统计,到目前为止,全世界肝脏移植累计总数超过80000例,进入20世纪90年代以来,每年以7000~8000例速度递增。随着肝移植数量的增长,供肝短缺越来越成为限制肝移植发展的主要因素之一。从活体肝移植术出现以来的发展看,无论是速度及规模,还是其疗效,都取得了令人鼓舞的成绩,解决了部分供肝短缺的矛盾,特别是为广大儿童肝病患者找到了一条希望之路,随着成人间活体肝移植术的成功开展,预计这一技术在未来将有更加广阔的发展前景,尤其是在亚洲的多数国家,由于”脑死亡”法规短期内尚难建立,肝移植的供肝尚需依靠志愿者的捐献,活体肝移植术是保障供肝者生命安全惟一可行的道路,随着肝外科技术的进一步完善,活体肝移植术疗效的不断提高,这一技术将走向成熟天津医科大学硕士学位论文和普及化[,”]。护理流程护理流程是由各临床路径发展小组(CPDT)根据某种疾病、诊断或手术而制定的一种标准化护理模式[川。起源于1950年国外的工业质量管理体系[’”],实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价值。20世纪80年代中期,美国波士 顿的新英格兰医疗中心第一次成功地将临床路径应用于健康照顾系统[’3]。近20年临床路径在美、英、澳大利亚、台湾等国家和地区得以推广应用,旨在控制日益高涨的住院费用,通过缩短患者住院日、提供兼顾效益成本的高质量治疗护理。九十年代以来,在英国、澳大利亚等发达国家的应用逐渐增加1141。1998年临床路径的概念被引入我国大陆[l’]。近几年,受到亚洲各国的普遍重视,其应用研究也快速发展。1998年临床路径的概念被引入我国大陆。根据卫生医疗服务系统的政策、组织的不同,它有着不同的定义和名称,如:关键路径(Cr1tie。一pathways。:paths),照护图(CareMap),根据卫生医疗服务系统的政策、组织的不同,它有着不同的定义和名称,如:关键路径(Criticalpathway),照护图(CareMap),协作照护(CollaborativeCare)协作照护(Co11aborati,eCare),协调照护(Coordinatedeare),整合照护(Integratedeare),预期康复计划(Anti。1patedReeovery),康复路径(Reeoverypaths)等等,临床路径(clinica!pathway)是最常用的名称116]。.九十年代以来,在英国、澳大利亚等发达国家的应用逐渐增加115、’6]。近几年,受到亚洲各国的普遍重视,其应用研究也快速发展。对于临床路径的定义,比较全面的是英国国家临床路径协会(The。KNat1ona1Pathways&。1ati。n)所提出的定义:由医护服务机构内的一组成员(包括:医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等),基于循证的方法,制定出的一种医护人员同意并认可的针对某种疾病或手术的标准诊疗模式,病人从住院到出院都按照该模式接受治疗和护理。当路径完成后,该医护组织内的成员根据Cp的结果进行分析评估,检查每例病人差异,以 使该病种临床路径不断改进和完善,减少差异的发生[’7]。6、研究方法、思路6.1、研究方法2.1研究类型2.1研究类型本研究为类实验研究。研究者按照不同病区将研究对象随机分为对照组和干预组。对照组采取常规护理。干预组在常规护理的基础上给予延续性护理方案的干预。126.2、研究思路3.1新疆是突发公共事件的高发区,又地广人稀,单纯依赖中心城市的救援力量,必将丧失抢救的最佳时机;护理人员占卫技人员总数的近50%,是现场救护的重要力量之一,因此开展护理人员应对突发公共事件急救技能的培训和对广大民众进行相关健康教育,提高他们自救、互救的知识和技能,非常有必要。3.2传统的突发公共事件紧急救护较为重视躯体救护,而对心理和社会学救援重视不足且不系统,如何在现代生物-心理-社会医学模式的指导下,提高现场救护的效率很值得深入研究。3.3新疆处于各类突发公共事件的高发地区,现有护理人员的急救知识和技能能否适应现场救护的需要,必须进行调查研究。根据存在的问题,有的放矢地帮助其提高有关的7知识和技能。3.4新疆幅员辽阔,地广人稀,要提高突发公共事件现场救护的成功率,降低死亡率和伤残率,不仅需要从事现场紧急救援的医护人员具备丰富的知识和技能,而且需要”第 一目击者”掌握必备的知识和技能。而采取集中培训的方式存在极大的困难,如何对广大医护人员和民众进行有关知识和技能的培训值得探讨。3.5传统的救护员的培训是由红十字会来组织实施的,但大面积的护理人员和民众的培训,如何发挥卫生行政部门和红十字会、护理学会等群众组织及医学教育机构的作用,以及相互之间如何协调配合,也需进行深入的研究。86.3、研究方法采用同期随机对照实验性研究,将研究对象随机分为对照组和试验组,对照组采用传统的教学模式,试验组采用经教学系统设计后的教学模式。两组相同教学内容的授课老师和授课时数均相同。4.1对照组传统教学设计实施过程对照组急救护理理论课主要采用传统的课堂讲授法,辅以课堂提问和课后作业等方式帮助学生巩固所学知识;技能课以老师示教-学生练习-老师指导为程序进行教学。4.2试验组系统教学设计实施过程本研究以建构主义学习理论为基础,以学习需要的基线调查为指导,结合急救护理临床实践,分别对教学内容、教学方法和手段、教学评价进行系统的教学设计。4.2.1学习需要的分析采用半结构访谈的调查分析研究对象的学习需要。从99名研究对象中随机抽取20名进行深入访谈,访谈内容包括”请讲出入学以来,有哪一节课让你印象最深”,”为什么你觉得这节课老师上的最好,是讲课内容、授课教师、教学方法或者其他方面吸引你”、”书本上的教学内容可以满足你的需要吗?”、”你经历过哪种教学方法?”、”你认为哪种教学方法对你的帮助最大?”、”你认为现行的考 试制度可以真实的评价你的学习水平吗?”共6个问题。经过对访谈结果的反思和分析,总结出高年级护生多数注重课堂教学效率,希望”各科授课老师可以多交流”,对于一些”学科间重复的内容”如”休克”、”心肺脑复苏”等内容,对不同的学科要有所侧重,以保证课堂时间的有效利用,且应把重点放在临床应用上,可结合临床新进展介绍”如何利用先进的仪器,提高急救的成功率”,在教学方法方面希望老师”多讲临床的实例”,增加”技能操作的动手机会”。对于考评制度护生认为”考试让我很紧张,明明平常学的还不错,可是13有时考试紧张影响我的成绩”,”有些同学平时不认真上课,考前突击一下也可以拿到好的成绩,这真不公平”等反映学生对于现行的考试制度和考试方式的不满。4.2.2教学内容设计采用归类分析法,将急救护理学的内容分为”以医学理论知识和护理学理论知识为主”、”理论和技能相结合”、”以急救技能的训练为主”三类。4.2.3教学方法的设计采用头脑风暴法,组织了教学设计小组成员,对教学方法和教学手段进行优化选择,借鉴先进的教学理论分析每种教学方法优缺点,设计应用于不同的教学内容,形成科学性和实用性良好教学方法设计方案。表2《急救护理学》教学方法设计方案教学方法章节内容设计理由设计目的情景教学法1、院外急救2、ICU及急诊科的组织与管理3、人工气道的护理4、CVP检测、血气分析、氧疗5、多器官功能障碍6、常用急救技能训练该内容侧重对于急救护理的整体的认识和急救技能的训练,增加图片、视听材料和教师示教,以情景强调感性认识加深对学习对象的印象将书本知识和实际事物相结 合,帮助学生形成正确的概念。利用图片、实物、教学录像及临床病例模拟教具和录像片等形式增加学生的感性认识,树立急救意识,增强急救技能。使学生在较短的时间内对急救护理的理论和技能有一个感性和理性系统的整体的认识。小组合作学习法1、昏迷2、休克3、多发伤、复合伤护理4、心肺复苏术该内容属于医学基础理论和护理学基础理论与技术相结合的部分,因已有知识基础,内容相对简单适合小组自学。在掌握教学大纲要求的情况下,培养学生的信息素质,知识检索利用能力及小组成员之间的沟通、表达能力。经验学习法1、中暑、淹溺、触电2、中毒该内容侧重于急救基础理论与实践的结合,强调从经验中获得知识和结果,其实质是从”做”中学。且该部分内容和日常生活中的医学知识的普及关系密切,可将第二课堂设在社区、学校等地,宣传科普知识的同时巩固所学知识。通过加强在学习中学生的主导地位,增加学生的动手能力和社会实践能力使学生达到”知识内在化”和”知识传播”教学要求。4.2.3.1情景教学法(SituationalTeachingMethods),情景教学法又称模拟教学(simulatedteachingmethod)是指通过多媒体运用、14实物演示、角色扮演、实验操作等多种手段创设课堂教学情景,将认知与情感、形象思维与抽象思维、教与学巧妙地结合起来的一种教学方法[20]。本研究分别应用多媒体、实验实习环境、临床病例三种方法创设教学情景,模拟临床场景。(1)以多媒体设境的情景教学法利用录音、录像、挂图、电脑等多种媒体的音像效果来创设急重症护理学教 学的情境。如在讲授”急诊室环境设置”,为加深护生的印象提高学习兴趣,本研究采用录像教学法。拍摄急诊室的布局、设置、救护车出诊以及急救患者的全过程,编辑形成教学片,使学生更加直观的看到急救的场景,教学时辅以教师的讲解,节约讲授时间,有利于提高教学效率,树立初步的急救意识。(2)以实物或教学模型设境的情景教学法以”Laerdal高级心肺复苏训练组合(以下简称ACLS组合模型)”和“Primedic便携式除颤监护仪”等多种教学载体模拟临床病例。利用ACLS高级心肺复苏模拟人,模拟”电击伤后室颤”、”溺水后心博骤停”、”哮喘急性发作”等症状,配合声音和画面的刺激,设置”情景”,营造紧张的现场气氛,由7~8名护生组成急救小组共同”协作”实施救护,同时计算机给出相应的提示,如处理不合适或者不及时”伤者”就会死亡,通过模拟真实临床情景帮助护生树立”时间就是生命”的急救意识。(3)以教学病例设境的情景教学选用典型临床病例编写形成病例集,运用临床的典型病例说明知识点,启发学生将基础知识与临床具体病例相结合一种教学方法。根据教学内容将病例贯穿于教学的各个环节,包括病例的预习(以预习提纲提出),病例的导入(引出要讲解的知识点),病例的插入(回顾巩固知识点),病例的讨论和小结(总结知识点)。学生要认真阅读教师给出的病例,运用所学的相关理论知识和分析方法,对病例进行理论联系实际的思考、分析和研究。组织学生对病例进行分析讨论是病例教学法的重要环节,分析讨论病例最关键的是发挥学生的主体作用,让学生由被动接受知识变为主动探索学习。要善于启发和引导学生的正确思维,让学生自己反省、自我更正,创设一个轻松和谐的自由讨论的氛围,使学生在没有压力 和顾忌的良好心态下,进行创造性的探索。每一阶段的病例讨论结束后,教师都要抽出一定的时间进行总结评价。对讨论过程中学生的参与意识、分析思路和讨15论结果进行恰当的、客观的评价。4.2.3.2合作学习法(CooperativeLearning)约翰逊兄弟和霍勒别克(Johnson,Holubec,1993)认为小组教学法是一种以小组学习为形式,旨在促进学生合作从而达到最佳的学习效果的教学方法。图2小组教学法流程图合作学习的具体步骤:(1)列出学习提纲指导课前预习。(2)分组。在充分考虑学生的学习成绩、认知能力、性别、性格、爱好和特长等因素,根据组内异质,组间同质的分组原则分组,按照科恩[21](Cohen)混杂分组方法,将试验组通学分为7个异质小组,每组7~8人。小组成员之间在学习成绩、认知能力、性别、性格、爱好和特长的”异质”方便了同学之间互相帮助,互相促进,取长补短,共同进步;同时,小组间的”同质”保证小组之间的竞争力大致相等,以利于公平竞争[22]。(3)教学任务分配。为了更高效的完成教学计划,按照小组成员的特点划分角色,赋予在学习过程中的责任。表3小组教学法组员角色分配与角色职责角色分配主要职责和任务领导者划分小组角色,策划学习计划,监督组员实施组织者鼓励组员参与,确保每个成员参与学习过程,没人垄断或被忽略记录者分发学习资料,纪录小组学习结果发言者将小组学习成果呈现信息搜集者检索相关知识充实内容,关注学科新进展给出教学目标划分小组角色分配组织小组学习评价学习效果反馈16(4)组织小组学习遵从”组内合作,组间竞争”的学习模式,实现教学本质从”认知过程”向”交往认识相统一过程”的转变。 (5)在小组自学结束后,组织小组的发言者代表小组汇报其工作,并回答其它同学对所讲内容的提问,最后由教师给出相关的评价问题或者临床病例,要求每个小组讨论后作答,且有教师随机制定小组内任意成员回答该同学的成绩则代表小组全体成员的成绩,形成一种”一荣俱荣,一辱俱辱”的危机意识从而促进小组内同学都可以积极的学习,互帮互助最终达到小组内所有成员学习效果最优化的教学目的。4.2.3.3经验教学法(ExperientialLearning)美国组织行为学教授科尔博(Kolb.D.A)从认知学习的角度提出”经验学习”的理论,”经验学习”(experientiallearning)是指学习那些从经验中获得的结果和知识,其实质是通过”做”进行学习,而不是通过别人说或者是自己阅读来学习知识[23]。科尔博和他的同事弗赖伊于1975年创造了著名的经验学习”四成分”模型,该模型有4个基本组成成分,分别为:具体经验、反思观察、抽象概念的形成、情景实践检测[23]。根据Steineker和Bell再1979年提出的分类标准制定教学目标[23],具体描述及在教学过程中的应用见表4。17表4经验学习法教学水平的分类分类水平具体描述教学过程(以”一氧化碳中毒”中健康教育内容为例)1面临意识到一个具体经验在教师的在指导下,学生自学有关”一氧化碳中毒”的健康教育等内容,获得具体的经验。2参与经过反思,决定称为某一项经历中的一员学生对学习内容感兴趣,试图进行有关“一氧化碳中毒”预防﹑急救的健康教育。3认同把学习者与要学的东西联系起来,形成抽象概念通过进一步利用网络或图书等资源学习,将课本知 识进行反思和观察,形成系统的健康教育内容。4内在化经验继续影响其他生活方式进行”一氧化碳中毒”健康教育已成为学生生活中的一部分。5传播试图去影响他人,完成情景实践的检验通过健康宣传手册﹑板报等形式向其它人宣传有关“一氧化碳中毒”预防﹑急救措施。4.2.4教学评价的设计本研究的评价可分为两大部分,对教学设计其一是对于该教学设计实施效果的评价;其二是对多种教学方法课堂实施质量的评价。为客观检测学生的理论知识、操作技能、临床实践能力,本研究采用试验组自身对照和实验对照的方法,分别进行近期评价和远期评价分析教学改革的效果。分别从理论成绩、技能成绩、健康教育能力、自主学习能力对研究对象进行近期评价。其中理论成绩包括期中和期末两部分。运用杨丽丽编制的”护生危重症实习评价表”,进行临床急救实践综合能力远期的评价。采用修订后的”课堂教学质量评价表”和自制的学生对于不同教学模式的满意度的问卷,对多种教学方法设计后教学效果进行评价。186.4、研究的对象和方法1.研究方法1.1量表的编制1.1.1量表的编制策略(1)与专家进行访谈以及参考大量文献来确定量表编制的主要维度。(2)大量阅读国内外相关文献并进行综合分析,作为量表条目的主要来源。(3)依照专家提出的意见对量表的条目进行删除、补充和调整。在测试之前进行小范围的与测试,以确保量表各条目表达内容通俗易懂和准确。1.1.2量表条目池的来源与筛选(1)条目池的形成 采用文献回顾法并与专家进行访谈获得量表的条目池,共获得89个条目,其中知识判断能力包括:核与辐射基础知识和评判性思维及决策维度共计11个条目。专业技术能力包括:急救护理技能、隔离、洗消去污、急救物资使用、临床护理技能、自我防护、健康教育和心理救援维度共计46个条目。个人基础能力包括:沟通、心理素质和应急处置能力维度共计32个条目。(详见附录3)(2)测试版量表的形成对条目池中的89个条目再次征求专家意见。依据专家意见增加了一些条目且删除了部分重复或专家认为不切主题的条目,最终形成条目数为69的量表测试版本条目。其中知识判断能力共计12个条目。专业技术能力共计39个条目。个人基础能力共计18个条目。在对量表预测版进行测试前,抽取了某医院10名护理人员对量表进行小范围的预测试,结果显示量表各条目表达内容通俗易懂和无歧义,最终形成了护理人员核应急救援能力测评量表的测试版。(详见附录4)1.1.3实施与计分方法(1)实施方法调查前对调查小组成员进行培训,统一标准和方法,熟悉调查程序及问卷使用方法。发放:调查小组按照抽样确定的样本,准确发放问卷,并讲解问卷的填写方法。回收:问卷交予护士长在科室护理人员集中时统一发放并当场收回。(2)计分方法12采用Likert计分形式,1为不符合,2为一些符合,3为符合,4为完全符合。由被调查者选择最符合自身的选项并在其上面打勾,所有条目均为正向计分,计算量表总体得分及各维度的平均得分,理论最低分为1分,理论最高分为4分。1.2研究工具1.2.1量表测试阶段的研究工具 (1)一般资料问卷:包括性别、年龄、工作时间、职称、职务、学历、科室以及是否接受过核知识或核应急救援相关的培训。(详见附录2)(2)测试版量表:共计69个条目1.2.2量表应用阶段的研究工具一般资料问卷(同测试阶段)、应用版量表(见附录)1.3数据的统计和分析对全部资料进行编码,使用SPSS21.0统计分析软件录入进行数据处理,运用AMOS21.0统计软件包对数据进行分析。检验水准α取0.05,如无特殊说明,所有P值均为双侧概率。采用的具体分析方法如下:1.3.1量表测试阶段的数据统计学分析(1)测试样本的一般资料特征:定性资料采用频数、率、构成比;定量资料采用均数、标准差。(2)条目的筛选①条目分布考察法:从条目中答案的分布情况来考察,若某条目80%以上答案集中在一个选项上,则考虑删除该条目[18]。②变异系数法:变异系数反应的是数据的离散程度,指标取值差异越大,也就是越难以实现的指标,这样的指标更能反映被评价单位的差距[19]。变异系数(CV=s/x),变异系数小于15%的条目则予以删除[18]。③t检验法:计算各条目的临界比率值(CR值),又称为决断值,将所有被试的量表总分按由高到低的顺序进行排列,将两端各占27%的被试分别命名为高分组和低分组,用t检验法检验高低二组在各条目上的差异,差异无统计学意义的条目被删除。④相关系数法:计算各条目上得分与总分的相关系数,相关系数在0.3以下的条目被删除[20]。13⑤因子分析法:因子分析主要选用主成分方法,采用方差最大旋转,对于以下情况考虑删除:1)项目的最大载荷值小于0.40;2)因子下少于3个项目。(3)效度检验效度检验主要从结构效度和内容效度进行检验。内容效度主要是通过控制量 表的编制过程来完成。结构效度则使用因子分析法中的探索性因素分析和验证性因素分析来检验。(4)信度检验信度检验主要是从内部一致性、分半信度和重测信度来检验。用Cronbach’α来评价量表的总体和各维度的内部一致性。分半信度则是把量表对等的分成两半来测量各维度及总的信度。重测信度对10名测试对象在时间间隔两周之后,再次对其进行测试以检验量表的稳定性。1.3.2量表测试阶段的数据统计学分析运用t检验对影响护理人员核应急救援能力得分的单因素进行分析。1.4质量控制1.4.1量表编制阶段量表的编制过程中参照了大量的文献,并多次咨询专家意见,保证了研究内容的准确性。在进行正式预调查之前进行了小范围的预调查,调查结果也显示量表各条目通俗易懂、无歧义。量表的长度适合,答题者能在20分钟内完成测试。1.4.2调查阶段调查小组成员均经过统一培训,熟悉调查程序和问卷的使用方法。调查之前,由调查人员说明调查的目的和意义,将问卷交予护士长在科室护理人员集中时统一发放并当场收回,发现有漏填、误填的问卷及时请被调查者更正。1.4.3数据处理阶段对收集的数据资料进行复查,个人的基本情况缺2项,护理人员核应急救援能力量表缺失项达到10%的或者答案成规律性分布的问卷予以剔除。数据资料由两人共同录入完成,录入完成后随机抽取5%的原始调查表和资料,检查核对录入的质量。142.研究的对象2.1研究对象本研究的研究对象为衡阳市三甲医院的在岗注册护士。入选标准:已获得护士资格证,从事临床工作一年以上且自愿参加本研究的护士。排除标准:助理护士、护工、进修护士以及护理编制在非护理岗位工作的护士。 2.2样本量的估计量表测试阶段:测试阶段发放量表收集数据主要用于因素分析,以了解预测量表的结构效度。按照Tinsley建议[21],在进行因素分析时,条目数与被试对象的比例数大约为1:5~1:10。本量表的初始条目为69题,预计被试对象样本含量应为345-690。当样本量超过300时,这个比例就不重要了,所以选择300个样本为测试样本量,考虑到20%的无效问卷,预计发放问卷360份。量表应用阶段:按照Sudaman[21]提出的看法,对于地区性的研究,平均样本人数在500~1000人之间比较合适。本研究是针对衡阳地区的研究,预计收集样本500份,考虑到20%的无效问卷,预计发放问卷600份。2.3抽样方法量表测试阶段:采用随机抽样法在衡阳市选取2所三甲医院分别抽取护士共360名。量表应用阶段:采用随机抽样法在衡阳市选取4所三甲医院分别抽取护士共600名。15结果6.5、临床护理路径研究方法与内容实施临床护理路径一般要经历准备阶段、制定路径、实施路径、改进路径、监测及评价几个阶段〔,‘〕,后四个阶段根据PDCA的原理〔25]循环往复,不断改进临床护理路径,逐步使临床护理路径的内容更全面、项目更合理、更符合临床科室的工作实际。(一)准备阶段此阶段分为宣传教育、健全组织体系以及选择适宜的病种三个方面[26〕实施临床护理路径,科室的支持、医护人员的配合是成败的关键,所以,在实施临床护理路径前,必须对老年科医护人员进行宣传教育,宣传 临床护理路径对于提高医疗质量、降低平均住院时间、提高医院竞争力的重要意义和作用,在协调、沟通、理解的基础上,使涉及到的医护人员均能明确各自的职责,取得目标上的一致。从而为实施临床护理路径做好思想上的准备。健全组织体系就是要构建实施临床护理路径的管理体系,即成立医院临床护理路径指导小组和临床护理路径实施小组,明确人员职责分工。病种的选择对于临床护理路径实施的效果有着重要的影响,在实施临床护理路径前,必须对病种的选择进行客观、全面的分析论证,要结合本医院的实际,选择发病率高、医疗费用高、手术或处置差异小、无效住院时间长的病种〔27]。(二)制定阶段1.制定方针临床护理路径实施小组根据病种选择原则,选出拟实施临床护理路径的病种,全面收集该病种的相关资料并对这些资料进行充分循证,收集的资料应客观、丰富、全面,才能保证制定的临床护理路径的科学性。临床黑龙江中医药大学硕士学位论文护理路径实施小组对收集的医疗、护理、检查、用药等资料进行归类、分析和讨论,以时间为序对整个诊疗护理等活动进行描述,拟出临床护理路径文本的框架和内容。2.制定临床护理路径必须符合的原则2.1体现病人第一原则。2.2科学性原则,必须基于最佳的可获得的证据,即”循证护理”的主要思想。2.3适用性原则,需根据当地医疗水平、医疗条件具体制定。2.4综合性原则,必须有多学科、多专业人员的参与,共同制定临床护理路径。2.5医护患三方共享的原则,一般根据对象不同分为两个版本,即医护人员版本和病人版本,各有侧重,除医护人员必须遵循外,病人有权也必须对疾病诊断和治疗的过程有充分、详细的了解,以取得合作〔zs]。 2.6持续改进的原则,根据对其实施过程中反馈的变异、误差进行原因分析和实施效果评价,及时予以修改,真正保证医疗护理质量。(三)临床护理路径的持续改进临床护理路径作为一种新的护理质量管理办法,同样符合管理学的一般规律,随着社会的发展、医学的进步以及我国对临床护理路径研究的进一步深入,需要根据PDCA循环的原理,对临床护理路径进行不断的持续改进〔29]。临床护理路径的目标是为患者提供最佳的服务,因此,要定期地根据其实施过程中遇到的问题以及国内外最新进展,结合本医院的实际,及时加以修改、补充和完善。(四)临床护理路径的监测及评价监测和评价是不断改进临床护理路径、增强实施效果的重要途径,通过监测和评价,一方面可以及时发现和解决路径实施过程中存在的问题,另一方面,还可以对临床护理路径的科学性、合理性和有效性进行验证,通过持续收集临床护理路径应用过程中的有关信息,可以动态地监控临床护理路径的实施情况并对其进行系统的、全面的分析。在评价时应重点考虑能客观反映该病种护理质量、效率、效益指标以及病人满意度等几个方面的内容,评价的结果应及时反馈给临床护理路径实施小组,以便于及时黑龙江中医药大学硕士学位论文根据监测和评价的结果对临床护理路径进行适当调整〔s0]。6.6、研究方法3.3.1设计方案3.3.1设计方案本研究为描述性研究。3.3.2资料收集3.3.2资料收集 (1)研究者严格遵循纳入标准和排除标准来选择研究对象。18(2)所有患者在入住ICU至转出期间,研究者通过询问患者或家属并结合患者病历填写一般资料调查表以及入住ICU治疗情况量表,收集患者的一般资料及入住ICU期间的治疗情况;同时研究者对患者的疾病严重程度进行APACHEII评分并记录患者在ICU治疗期间的最高APACHEII评分。(3)患者入住ICU后由研究者与医生每天采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)对患者进行ICU综合征的诊断评估。(4)患者转出ICU时,在病情允许的情况下,研究者通过问卷调查对研究对象进行ICU环境压力源及入住ICU期间睡眠情况进行测量。(5)研究者采用统一的指导语向患者介绍问卷填写的要求及方法,问卷填写后,当面收回,双人核对有无遗漏或重复并及时整理。6.7、研究方法本研究以苏州市卫生局承担的2009年江苏省1001社会发展项目—”苏州市农村地区急诊医疗服务体系的优化及适宜急救技术示范工程”(项目编号:BE2009605)为依托。随同课题组、市急诊急救质量控制中心相关人员共同前往苏州市疾病控制中心,查阅2007年06月30日至2009年05月31日两年内苏州地区急症病种相关资料,获取对苏州市民危害最大的前15种急、危重症信息并对其进行排序,另结合针对各种急、危重症诊治所必需的急救核心技术,初步设计制定调研表。将初步设计制定好的调研表分发给我院所有急诊科和综合重症监护治疗室(GeneralizationIntensiveCareUnit, GICU)医师,就调研表的合理性、科学性与可行性广泛征求意见。根据所获取的回馈意见对调研表的项目、项目顺序、具体项目选项等内容进行修改和调整。将修改后的调研表呈交课题组、市急诊急救质量控制中心,由相关人员对修改后的调研表进行进一步的审核与修改并最终制定调研表8—《苏州地区急症患者死亡原因调研表》(详见附录1)。另外,考虑到本调研实施范围之广,被调研单位众多,为确保调研工作得以顺利实施,课题组通过市属卫生局、县级市卫生局的医政部门借助行政途径以电子邮件的形式将调研表逐级下发至各被调研单位的行政部门。各被调研单位的行政部门在收到电子邮件后自行下载调研表并打印成纸质表格。打印好的纸质表格由被调研单位的行??4政部门按照调研表填报人资质的相关要求交付给相应的填报人。由填报人在一定的期限内参阅调研表的相关填报要求逐项认真填报,并由填报人签字确认以保证所填信息的真实性与准确性。最后由被调研单位行政部门回收填报好的调研表并通过邮政途径或其它方式将其送至调研实施单位。调研实施单位在收到调研表回执之后,首先对调研表的回执情况和调研表的填报质量进行统计分析,对有重要信息遗漏或信息明显不实的调研表进行剔除,整理出填报合格的调研表。然后根据相关分类标准对调研表分类并录入电子表格建立数据库。最后应用相关软件对调研表数据进行统计学分析,得出最终结论。本调研的时间区间及详细内容为2007年06月30日至2009年05月31日两年期间苏州地区各级医院出诊和收治的所有急症死亡患者的性别、年龄、死亡地点、直接 导致患者死亡的疾病或病理情况、疾病谱构成等临床资料。为评估各被调研单位填报信息的真实性与准确性,在设计调研表之初,调研表及调研表所调研的内容彼此之间均具有较高的关联性,因此所得调研结果可互为印证,旨在对各被调研单位填报信息的真实性进行核实,以保证调研结论的可信度。6.8、研究内容与方法1研究对象本次研究对象及资料来源于乌鲁木齐市红十字急救中心,选取2008年-2013年全部由我市120调度中心接到呼叫的患者资料,经数据中心处理后,以Excel表格形式导出,排除因车到人走、患者拒绝治疗、患者家属退车、及关键变量的缺失等因素,纳入余下记录完整资料,建立数据库进行统计分析。2内容与方法2.1数据库的建立本研究为国家自然科学基金项目(批准号:81060158),与乌鲁木齐市红十字急救中心合作,由乌鲁木齐市120调度中心对院前急救患者资料进行统计,通过调度平台对数据进行初步统计,以Excel表格形式将数据导出,由我院课题组成员对数据进行初步统计处理,排除资料记录不完整者,同时查阅我市统计局官方网站对我市人口等的统计数据,基于此数据,建立完整的院前急救数据库,由于2008年数据记录重要数据记录不完整,故仅纳入2009年以后数据进行统计分析。2.2数据的处理方法将无效数据剔除后,剩下的完整资料通过E>ccel2010及SPSS17.0进行统计分析院前急救患者的性别、民族、年龄、院前诊断、出车时间以及急救半径等变量,逐年进行分析。2.3疾病的分类方法 疾病的分类釆用国际疾病分类的方法(ICD-10)对急救病例进行分类,统计分析疾病谱的构成。疾病分类参考参考院前急救医师的初步诊断,按第一诊断进行,第二诊断以下不再统计。另外,一些原因不明、症状待查的病例归类为其他类进行统计。3质量控制对院前急救医师进行初步培训,规范疾病诊断的书写,对于记录不完整的资料直接予以删除,诊断模糊的资料按其他进行分类。同时检查资料有无异常值及逻辑性,记录不合理者予以删除。4统计方法数据资料采用Excel表格及SPSS17.0软件进行处理。计量资料以社s表示,计数资料组间差异釆用;检验,单因素计量资料以r检验,多因素计量资料采用方差分析检验,P6.9、研究思路与研究方法首先对医疗急救中手术签字和患者知情同意权进行详细介绍,并通过比较分析法指出他们的关系所在,最后通过个案研究的方法,分析李丽云案件阐述他们存在的具体的矛盾冲突,并进行法理解读,归纳分析后提出我国医疗急救中手术签字缺失下的权利冲突的救济措施。本文将分为四个部分:第一部分是绪论。主要涉及是对选题的背景与意义、文献综述以及研究思路与研究方法的介绍;第二部分从手术签字的概念入手,对手术签字的法律特征、历史沿革作简要介绍和评价;第三部分通过理论分析医疗急救中手术签字与患者知情同意权的关系,指出患者在作出同意或拒绝签字的情况下,分别与患者的知情同意权产生的矛盾和冲突;第四部分结合具体案例探讨围绕知情同意权的矛盾冲突,并结合理论进行分析,有针对性的研究解决冲突的整合措施,从而实现和保障患者的知情同意权。-5-第2章我国医疗急救中手术签字制度的历史沿革 6.10、国内外护理人力资源配置的研究方法及现状2.3.1国外护理人力资源配置方法的研究现状2.3.1国外护理人力资源配置方法的研究现状现在,全世界普遍存在护理人员短缺现象,未来十年内,仅发达国家护理人员的缺口就接近60万。一方面是需求增加,而另一方面却是护理队伍不稳定,护理人才严重流失。由于护理人员工作强度和工作压力都越来越大,加上薪酬偏低,且得不到社会应该有的尊重,超负荷的工作压力和精神压力使得许多护理人14第二章国际旅游岛建设对海南医疗护理的影响与需求分析员纷纷选择转岗、离岗和下岗。研究表明,护理人员的健康、情绪以及他们的专业水平和护理服务质量有着明显的关联性,在一些重症、急症病患的护理工作中,护理人员的上述因素和患者的死亡率、伤口感染率、差错发生率、褥疮的发生率、肺炎的发生率密切相关。因此,从不同角度分析这些指标也是对护理人力资源配置进行研究的内容之一[26]。国外目前对护理人力资源配置的方法研究主要有:1、患者依赖性分类这个分类方法于1950年提出的,1954年,Wright又进一步将患者按病情划分为”十分紧急”、”中度”和”轻度”三个等级。为了更加精确地评定最佳护理人力资源水平,研究人员又将患者依赖性分类细分为急性生理和慢性健康评估法、简明急性生理评分法等。2、疾病严重程度分类(1)诊断相关组该诊断相关组的研究是基于475项互动的医疗和手术诊断类别,是为了降低美国医疗费用支出预算而研制的,可以测量患者疾病水平的诊断相关组。该办法 有其片面性,仅凭患者的医疗诊断来预测护士的工作量,其科学性难以令人信服。(2)患者敏锐性个案管理评估[27]通过概念构建、专家咨询和内容挖掘,把患者的护理服务的需求归为23类,并将敏锐性分成3个等级(1~3级),逐一进行观测。这种客观测量法对护理管理有强化作用。(3)治疗性干预评分系统该系统可用于对患者疾病的严重程.度进行判断,根据其严重程度确定护患比,评估病床的使用和需求量。研究证明,该系统是对重症监护室患者护理需求的评价较为有效。3、护理强度方法从护理工作强度入手进行研究,包括:(1)护理措施分类法该分类方法将护理干预措施分为7组336项子干预措施,对护理人员工作内容与时间直接显示,优点是较为直观,缺点是常忽略护士与患者双方的情感需求,还有其他不可预测事件所消耗的时间。(2)护理人力资源9等分法该分类方法主要用于监护室护士工作量的治疗性指标测量,具有简单以及可操作性强等特点,欧洲12个国家的89个监护室的测试结果表明,该方法较适合对监护室进行测试。(3)新护理强度分类系统15第二章国际旅游岛建设对海南医疗护理的影响与需求分析该系统包括三个部分:①由Oulu患者分类系统测算的患者护理强度;②每天每人次资源的数据;③最优护理强度水平的专业评估。(4)护理最小值模型该模型通过类别项目以及护理数据的采集,来得出患者所需要的护理人力资源的最低标准,内容包括①医院相关项目;②患者一般项目;③医疗状况项目;④护理程序项目;⑤患者问题项目;⑥护理干预项目;⑦护理结果;⑧护理措施的复杂程度。 6.11、护理人力资源配置方法的研究1.2.1床护比例配置法1.2.1床护比例配置法目前国内大多数医院按照卫生部1978年颁布的《综合医院组织编制原则试行草案》规定进行配置,即医院床护比500张床位以上1:0.58~0.61,300~500张床位为1:0.50~0.52,7、相关技术7.1、家庭健康护理辅助系统的相关技术应用研究4.1电子健康概念4.1电子健康概念世界卫生组织半个多世纪以来倡导医学模式的转变,最近20年来一直强调健康促进,但受到的效果不甚理想。原因之一是缺乏科学技术支撑体系。而电子健康正是支持医学模式转变的强大技术平台。那么,什么是电子健康呢?7.2、本课题相关概念及主要技术理化的医疗服务,实现信息共享和资源最大化,为老年患者提供即时有效的医疗护理服务。因此,能够将移动物联网运用于老年人社区护理融入式体验社区护理环境系统中,建立连接病人、医护人员、移动设备、医疗设备、保健设备以及各种各样远程护理设备的传感器,形成”智慧的医疗”的医疗护理模式。2.多媒体技术多媒体技术(Multimediatechnology)是利用计算机对文本、图形、图形、声音、动画、视频等多种信息的综合处理、建立的处理和传达、交互式工作方式以及借助网络传输的三个特点。这些特点也决定了这一技术的飞速发展,多媒体技术在国外已经相当普及并在医疗领域得到广泛的应用[17](图2-12)。多媒体技术给人们生活带来的变 革已经逐渐改变了人们的生活方式。在医疗与康复护理方面,多媒体技术的引入,不仅是跟随时代步伐的表现,更重要的是,多媒体技术能够为医疗与康复护理服务带来巨大的便利与利益。针对社区老年人护理服务系统的构建,可利用多媒体技术帮助实现对老年患者融入生活环境的远程监护,以及在社区医院为老年人设立融入式体验的诊断治疗与护理环境。老年人是新社区护理系统的直接服务人群,通过多媒体技术,为老年人创造他喜欢的并且能够融入其中的交互环境,帮助老年人认识其自身疾病以及获得如何进行自我护理,图2-12多媒体技术在医疗领域运用实现老年人参与式的治疗与护理方式,同时,融入Fig.2-12Theapplicationofmultimedia与老年人自身疾病相关的健康教育,将现实的需求technologiesinthemedicaldomain与教育结合起来,以获得更好的护理效果与教育成效。3.虚拟现实技术虚拟现实技术(英文名VirtualReality,简称VR),又称灵境技术或人工环境,是以沉浸性、交互性和构想性为基本特征的计算机高级人机界面。它是指存在于计算机系统中的逻辑环境,通过输出设备模拟显示现实世界中的三维物体和它们的运动规律和方式[18]。其原理是利用电脑模拟产生三维空间的虚拟世界,并提供给使用者相关视觉、听觉、触觉等感官体验,给使用者能够沉浸在计算机生产的虚拟境界中,有身临其境的体18虚拟现实.百度百科http://baike.baidu.com/view/7299.htm21江南大学学位硕士论文验感受,并实现及时、无限制的观察三维空间内的事物,如图2-13虚拟现实行走平衡训练原理及训练场景。虚拟现实的特征有以下几点:图2-13虚拟现实行走平衡训练原理及训练场景 Fig.2-13Virtualrealitywalkbalancetrainingprincipleandtrainingscenea多感知性:除了一般计算机技术所具有的视觉感知外,还具有听觉、力觉、触觉、味觉、嗅觉以及运动等感知能力;b浸没感:指用户感到作为主角存在于模拟环境中,环境中的一切感觉都是真实的,如同现实世界的感觉一样;c交互性:指用户对模拟环境内的物体可操作并且能够实时得到相应的反馈;d构想性:其具有广阔的可想象空间,能够扩宽类认知范畴。虚拟显示技术与医疗护理想结合,带来全新的医疗与护理方式以及体验,以下介绍几种老年社区护理可以运用虚拟现实技术提供服务的主要有三个方面:①虚拟身体康复训练虚拟身体康复训练是指使用者通过输入设备(如数据手套、动作捕捉仪)把自己的动作传入计算机,并从输出反馈设备得到视觉、听觉或触觉等多种感官反馈,最终达到最大限度的回复患者的部分或全部肌体功能的训练活动[19]。通过虚拟康复训练的方法,不仅能够节约大量训练时所需的人力物力,并且利用虚拟现实技术营造具有趣味性的训练方式,使患者主动积合,此外,还可以在训练过程中图2-14虚拟现实康复训练根据患者恢复情况自动调节康Fig.2-14Virtualrealityrehabilitationtraining复强度,提高康复训练的治疗效19虚拟现实在各行业中的运用.百度百科http://baike.baidu.com/view/7299.htm?func=retitle#4227.3、信息化与相关技术的应用与发展 信息化与相关技术的应用与发展,为应急管理和应急物资调度的过程控制提供了有力的技术支持。信息直接影响着不确定环境下应急决策的效率。突发事件发生后,对相关信息快速、有效地获取、识别和传递是应急调度能够顺利进行的基本保障。我国信息化建设的不断发展,以及网络技术、可视化技术、物联网技术等相关技术的研发与应用,使应急公共平台的搭建成为可能。在未来,应急公共平台的重要作用,一方面体现在与政府相关救灾部门,如卫生防疫、交通、通信、电力等部门的信息共享与协调合作,确保数据的实时更新,并为应急物资的调度、运输、配送提供优化方案,为应急指挥中心提供决策支持,以便应急物资能够以最快的速度运送到需求者手中;另一方面体现在信息公开与信息反馈的渠道功能,应急物资调度数据库可以查询应急物资调度的各种信息,通过GIS(地理信息系统)技术、GPS(全球卫星定位系统)技术、可视化技术、物联网技术等现代技术对应急物资保障工作的全过程进行实时监控,掌握最新动态。以血液为例,当将物联网技术应用于血液应急调度系统中时,每袋血液会贴有一个RFID上海交通大学硕士学位论文4标签,准确记录该袋血液的基本信息,并实现从采集到使用的全过程跟踪,实时监控血液效期、数量、位置、贮存温度和运输时间等信息,有效提高在应急情况下的出入库效率,确保血液的可追溯性,为医疗救援工作提供有力支持。7.4、相关技术、原理及方法2.1物联网技术2.1物联网技术物联网(英文名为InternetofThings,简称IoT)是指用传感器或其它感知设备获得 物理世界中物品、人和环境的信息和识别特征,根据网络协议实现人与物、物与物的信息交换,通过对信息的分析和处理,实现人们对现实世界和社会生活的智能化决策和控制,具有对信息的全面感知、可靠传递以及智能处理三个特征[54]。物联网技术的层次结构如图2.1所示,主要由感知层、传输层、应用层三部分组成[55]。感知层主要以RFID技术、传感器技术等实现信息的采集和识别;传输层是通过现有的互联网、通信网、各种接入网等实现数据的传输;应用层则为各种应用系统,实现应用服务。图2.1物联网技术的层次结构在本系统中,感知层为重大危险源企业的各种类型传感器、传感协议和视频设备;传输层主要为互联网及通讯协议;应用层为设计开发的重大危险源监管及应急救援信息系统。11第二章相关技术、原理、方法7.5、相关技术背景1.2.1LBS技术1.2.1LBS技术位置信息和人们的生活息息相关,是人们最渴求的信息之一。LBS起源于美国联邦通信委员会1996年提出的一项规定,要求网络运营者能够为公共急救服务提供求救移动电话125米范围的位置信息。由此引出了一个新的基于呼叫者地理位置的移动服务领域——LBS,并带动了全球定位系统、移动通信、GIS以及相关产业的发展[5]。LBS是由移动通信网提供的一种增值业务,通过一组定位技术获得移动台的位置信息,提供给移动用户本人或他人以及通信系统,实现各种与位置相关的业务。狭义地说,LBS业务是通过无线通信网络获取无线用户的位置信息,在地理 信息系统平台的支持下提供相应服务的一种无线增值业务。广义地说,只要是基于位置的信息服务均属于位置服务,有些业务可能与用户本身的位置无关,例如固定地点的天气、固定起始终止点之间的公交路线等[6]。狭义的LBS认为服务的提供方式都是基于用户位置的,接收方式都是基于移动设备的。而广义的LBS则认为服务的提供方式应该是基于用户请求的任何位置,而服务的接收方式则是基于任何设备,包括移动设备和非移动设备。基于这样的理解,Service就应该包含所有的服务,只不过这种服务的请求通过位置来出发,提供的方式也是以用户提供的位置来显示。所以,可以说,LBS提供了以地理空间信息为基础来组织服务和生活方式的一种全新概念,这无疑将成为人类实现”数字地球”远景的重要一步[7]。LBS涉及到的主要技术包括:GIS技术、通讯与网络技术、定位技术、数据与数据库技术等[8]。(1)GIS技术LBS是基于位置的服务,其中许多应用、功能和服务与地理信息相关,这就需要用到GIS技术。GIS技术是融计算机图形与数据库于一体,存储和处理空间4信息的高新技术,它把地理位置和相关属性有机地结合起来,并借助其独有的空间分析功能和可视化表达方式,提供各种辅助决策功能[9],它与传统的管理信息系统的主要区别在于它将空间信息和属性信息有机结合,处理空间数据具有独到之处,具有简单直观、图文并茂的特点,可实现真正意义上的图文互动,并能以专题图的形式进行可视化分析,以及进行各种空间检索和空间分析。(2)通讯与网络技术通讯与网络技术主要是进行LBS的服务与请求的传输,主要有SMS、MMS、GPRS、CDMA、Internet技术等。 (3)定位技术定位技术是获取位置信息的技术,也是基于位置服务的前提,目前使用的定位技术较多,主要是运用GPS卫星定位。(4)数据与数据库技术导航数据是LBS服务的基础,其他数据也为LBS提供了服务的内容和支撑。LBS中涉及到的数据种类繁多、尺度不一,包括栅格影像数据、矢量数据、属性数据等。LBS的服务主要来自于这些数据,数据质量的好坏直接关系到服务质量的好坏,完整详细的导航数据及其标准是LBS产业发展的重要因素[10]。1.2.2嵌入式GIS技术嵌入式GIS是GIS与嵌入式设备相结合的产物,它不仅是传统意义上的GIS,而是原有的GIS领域的分支与延伸、补充与发展。嵌入式GIS从一出现就与应用密切相关,其应用领域十分广泛。作为一个独立的GIS,嵌入式GIS可以满足用户对当前地理位置信息的需求,而且在大多数情况下,嵌入式GIS是很多集成系统中必不可少的用户终端部分。由于嵌入式GIS技术的可裁减性和可集成性比较高,嵌入式GIS在与其他技术集成后,加上行业特征就能满足多种行业的应用需要。嵌入式设备的优点是小巧灵活、便携性好[11]。嵌入式GIS是新一代地理信息技术发展的代表方向之一,其技术特点主要包括以下二个方面[12]:(1)嵌入式技术。嵌入式GIS要求硬件平台支持较大存储能力和较强计算能力,满足空间数据存储和复杂计算的需求。由于嵌入式的操作系统以及硬件平台多种多样,嵌入式GIS应能在多硬件平台、多操作系统上运行、开发[13]。5(2)GIS技术。GIS是采集、存储、管理、分析和描述空间信息的计算机系统,其主要涉及对现实世界的地理建模技术、空间数据的采集技术、空间数 据的管理技术、空间数据的分析和显示技术。随着GPS、全站仪、遥感技术的发展,空间数据的采集已获得飞速发展,GIS数据模型的研究以及数据库技术的发展也使得空间数据的管理变得方便快捷,计算机图形学的发展更加强了GIS中图形的显示和处理能力[14]。7.6、ET技术相关原理ET技术是目前检测血管弹性功能的新方法,其在血管弹性不同领域方面的应用5青岛大学硕士学位论文正在得到人们的关注。它主要通过实时跟踪描记动脉血管收缩期和舒张期前后壁的运动轨迹,将管壁搏动过程中所产生的振幅信息和相位信息进行采集和处理,通过射频信号锁相技术和零交叉方法,将采集的信息以曲线形式加以显示,输入所测量的血压数据,存储到内置数字化管理系统,该系统可脱机分析并自动计算出反映动脉弹性的多项参数,可以得到较客观的血管弹性定量数值,并且其测量精确度可达到0.07-0.13mni。有文献报道,应用ET技术对60例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者及60例内脏性肥胖患者颈总动脉弹性功能进行检测,认为ET技术是测量血管弹性敏感、准确、简便的方法,可以检测血管内皮功能及血管早期病变,准确快速评估动脉硬化早期损害的各项参数变化[13]4]。因此,将ET技术应用于高尿酸血症患者颈总动脉弹性的评估,对于临床早期发现动脉弹性病变将会提供新的思路与方法。 8、应用8.1、评判性思维的护理在临床中的应用目前评判性思维在护理领域方面的文献不多,而且大部分是集中在护理教育领域,有关临床护理实践方面的研究则更少。徐永能,卢少萍[26]等研究表明评判性思维护理模式能延缓早、中期老年人痴呆病程进展,提高病人的生存质量,降低晚期老年人痴呆病人的并发症。宋爱军[27]等研究表明运用评判性思维方式护理癌性腹水患者取得了良好的效果,并且提高了护士的评判性思维能力和患者的满意度。20世纪80年代初,评判性思维理论被引入护理界,并作为护理学科发展的理论和哲学基础。近年来,已有国外学者通过大量研究证实,评判性思维对临床护理工作具有指导性意义。并且研究还发现评判性思维是存在于护理理论中重要的一部分,不仅可以提升护士的基础理论知识,而且还以指导具体的临床护理实际工作[28]。LouiseRose,SiobanNelson[29]等将评判性思维护理模式应用于管理重症监护室中的机械通气的患者。并且其研究结果表明,全部由护理工作者通过评判性思维护理的患者多器官功能障碍比其他患者的比例明显降低。20世纪末,评判性思维开始在我国高校护理教育中被提出,同时展开了对学生的评判性思维能力的培养,并对此理论模式在临床中的应用进行了初步的研究和探索。随着优质护理的提出,部分学者提出将评判性思维作为衡量优质护理工作量的6必要因素之一。有专家学者[30]对在职注册的临床护士评判性思维能力、受教育文虎水平程度、临床工作科室及领域和临床工作满意度的关系进行了研究。研究统计结 果显示,评判性思维和临床护士工作满意度呈正相关。由此可以看出,评判性思维能力、护士的受教育程度和临床工作科室与护士总的工作满意度有直接关系,并且评判性思维能力对工作满意度影响最大。这些研究表明,评判性思维能力对护士在临床工作中的满意度有着直接的影响[30]。由于评判性思维是指导护士临床护理工作的基础,运用评判性思维能使护理工作者为病人出现的复杂护理问题提供准确的确护理判断,做出正确的临床护理决策,从而促进患者的安全[31]。另有研究[32]表明,一个优良的工作团队和良好的工作环境对护士的评判性思维能力的培养也会产生一定的影响,可以提高护士工作的满意度。相反繁重、超负荷的临床工作,团队合作的缺乏,不愉快的工作环境等都会阻碍护士在临床护理工作中运用评判性思维能力去解决问题。护理评判性思维能力,是护理事业发展的一个重要因素。在促进护理学科发展的同时,不但可以为患者提供及时、安全、有效、优质的护理服务,还可以提高护理团队自身的建设和发展。8.2、临床护理路径在股骨骨折患者护理、健康教育中的应用2.2.1临床护理路径在股骨骨折患者护理中的应用2.2.1临床护理路径在股骨骨折患者护理中的应用CNP是与社会发展相一致的新的护理模式,它的有效应用能降低资源浪费和提高护理服务质量,锻炼了年轻护理人员运用护理程序的能力,能使患者获得最有效的护理[11]。肖华珍[12]总结出严格按照CNP对股骨骨折患者实施围手术期护理能将护理人员的主动护理与患者的主动参与相结合,能有效预防各种骨折术后并发症的发生。李晓艳[13]通过对60 例股骨粗隆间骨折患者进行临床研究,总结出CNP是一种崭新的,计划性明确的时间表和计划表,它的实施能提高护理人员的工作效率和患者的生活自理能力。曹锡文[14]将CNP应用于60例股骨干骨折手术患者,概括出CNP的实施能减少股骨干骨折手术患者的平均住院天数和平均住院费用。针对股骨骨折患者建立的CNP是顺应时代发展,符合当代护理理念的新形式的临床护理模式,在针对股骨骨折病人的护理中得到了广泛的应用。8.3、循证护理在股骨骨折患者中的应用循证护理(Evidence-basednursing,EBN)是遵循科学证据的护理模式,通过此理论能筛选出适合患者的、科学的、准确的、有效的能解决患者护理问题的措施。EBN促进了护理学科的发展,它将传统的经验式护理转化为有据可循的现代护理,使护理服务个体化[18]。梁小丽[19]通过对12例老年股骨骨折患者在手术前后应用EBN,验证出EBN的实施既能减轻患者的痛苦,又能提升患者的生活质量,其对护理学科的发展起着积极有效的作用。吕秀明[20]通过临床实践验证得出,应用EBN能减少老年股骨骨折患者围术期并发症的发生,对患者的预后及康复有显著意义。EBN的应用,使护理干预措施的制定更具科学性和系统性,它的入脚点是经过验证的科学的护理理论,是针对当前疾病所采取的最佳的研究证据,即科学的护理措施。EBN促使护理人员积极主动学习、查阅资料,在现有的护理水平上,制定出符合临床实际,有利于患者病情的最佳的护理计划,其补 充和完善了整体护理的不足,提高了护理人员的综合素质。FF患者多康复时间长,尤其老年FF患者更易在骨折的恢复期发生多种并发症和情绪障碍,EBN的运用和实施能针对性的解决FF病人的护理问题,有利于骨折病人的早日康复。8.4、西医护理在股骨骨折患者中的应用患者骨折后,往往因为缺乏对疾病相关知识的了解,容易出现焦虑、恐惧心理,这样更易引发许多并发症的发生,从而延缓了骨折愈合。护理人员应该对患者实施健康教育,让患者知晓股骨骨折的愈合知识和功能锻炼的重要性,通过介绍已完全康复出院患者的病例来增强病人的信心和提高患者对治疗、护理的依从性。尚先翠[6]通过临床研究验证了根据股骨骨折后并发症的病因不同来实施护理措施和针对性的健康宣教会产生比较好的护理效果。巫丽珍[7]对112例股骨干骨折患者进行术前、术后护理,同时配合功能锻炼和疾病不同时期的宣教,在出院时给予出院指导,证实了股骨干骨折手术患者的早日康复与精心的护理、正确的功能锻炼指导和积极预防并发症等措施是分不开的。李冬梅等[8]在分析82例股骨骨折患者骨折的原因后,对这些患者实施了相应的护理措施,从而对股骨骨折患者的术后康复提供了全面且有效的护理干预措施,归纳出对股骨8长春中医药大学2014届硕士学位论文文献综述骨折病人做科学的、针对性的护理指导,能加强护患沟通,也能促进骨折患者早日康复出院。魏小芬等[9]对74例老年股骨骨折患者的临床护理资料进行研究,概括出在临床护 理中要依据老年病人术后易出现反应能力下降、心理负担过重等心理问题去实施心理护理,从而使患者的手术风险、术后并发症和病死率降低了。张丽天等[10]概括出用心去设计术前、术后护理措施能保证老年股骨粗隆间骨折患者手术的成功,有利于患者的早日康复。8.5、电梯事故应急救援体系应用(1)应急救援指挥系统广州市萝岗区电梯应急救援指挥中心具体负责萝岗辖区内电梯事故应急救援组织、指挥、协调工作,日常工作由萝岗区质量技术监督局负责,由区质监局局长担任电梯事故应急救援指挥中心副总指挥。电梯应急救援指挥中心下设电梯应急救援指挥中心办公室和后勤保障组,是事故应急救援工作的常设机构,设置于萝岗区质量技术监督局特种设备安全监察科。(2)应急救援决策支持系统本电梯事故应急救援决策支持系统由专家组和快速决策分析数据库组成。专家组是一批由各个相关行业有扎实理论功底和丰富实践经验的专业人士组成专业咨询组织,这些专业人士了解萝岗区安全生产的基本规划,对萝岗区辖区内的各种电梯危险危害因素进行辨识,为事故应急救援工作提供技术支持。快速决策分析数据库。统计分析各国各类电梯事故应急救援数据库,利用计算机网络等平台,创建应急救援数据库,为同类事故提供有效快速的决策支持依据。(3)应急救援预案管理系统由电梯事故应急救援指挥中心办公室制定综合预案,指引各部门的应急人员,明确应急行动的具体实施内容和步骤。并由电梯有可能涉及的质监、安全生产、消防、交通、 公安、卫生、环保等部门根据各自的职能,有针对性地对电梯事故应急救援制定相应的应急救援预案作为专项预案及现场救护预案,对救援行动进行总体规范。(4)应急救援物资保障系统电梯事故应急救援保障组从资源的布局、资源的配置和资源的调度三方面对应急救援资源包括人力资源、财政资源、物资设备资源和信息资源等资源进行全方位规划落实,确保电梯事故应急救援的正常快速进行。(5)应急救援培训演练系统由电梯事故应急救援指挥中心办公室各相关单位进行组合演练,专家组负责参与演41华南理工大学硕士学位论文练和培训,对演练进行评价和技术指导。各相关单位按照各职能定期对行政人员、应急救援人员等进行单项演练,提高应急处理能力。萝岗区电梯事故应急救援体系图5.1萝岗区电梯应急救援体系框架图应急救援指挥系统应急救援决策支持系统应急救援预案系统应急救援物资保障系应急救培训演练系统统电梯应急救援指挥中心办公室电梯应急救援指挥中心电梯应急救援后勤组电梯应急救援专家组电梯应急救援快速决策分析数据电梯应急救援专业队消防抢险应急救援队医疗救护应急救援队其他专业应急救援队治安警戒其他电梯应急救援预案消防抢险应急救援预医疗救护应急救援预治他其安专业应其他程序警戒程急序救援预响指协挥机制信应调息机制机制上报及公开机制42第五章电梯事故应急救援模拟分析 根据以上几章的分析,针对扶手电梯容易出现群死群伤的事故,故本章中以场馆为例,基于前面的电梯事故应急救援体系分析,在此章中对电梯事故应急救援过程进行模拟。8.6、GIS在铁路应急救援中的应用的成熟,GIS技术以可视化、便捷性、强大的数据分析能力等优点而广受关注,与其关系比较紧密的有:城市规划、交通管理、事故救援等,基于GIS的铁路应急管理的研究也日益增多。在应急救援的事故处置、决策等技术研究方面,国外充分利用GIS技术和管理模式[2_1〕,及时准确地找出事故点及周边地理信息从而控制事故的蔓延并迅速开展救援工作,将人员伤亡和财产损失降到最低。如:美国的911应急指挥调度系统[22]、和FEMIS系统[23][24]、英国的RISKAT系统日本的防灾支持系统等。Sauvagnargues-Lesage等[27]针对法国东南部的洪水灾害探讨了GIS在铁路应急救援上面的重要作用。国内针对铁路应急救援中GIS技术的应用,多集中于利用GIS技术的图形功能,辅助决策。国内早期的研究多为框架的构建,如秦勇等_针对路局现有的GIS实施系统的缺点,在借鉴国外铁路地理信息系统建设的经验后,提出路局应用的框架研究,并提出应用框架所设计的关键技术。现在GIS技术在应急救援上的应用主要集中于系西南交通大学硕士研究生学位论文第5页统设计,结合其他软件对GIS进行二次开发。如许永刚在《基于GIS的煤矿事故应急救援信息管理系统开发与应用》_中论述了GIS在煤矿事故的应急救援的信息管理中 的应用,利用Mapinfo中的MapX结合VB、Access等,开发设计并完成了煤矿事故应急救援信息管理系统,实现最佳避灾路线的决策。在铁路方面,杨明_以可视化开发语言VB为手段,结合MapObjects控件在ArcView进行二次开发,设计汛期铁路安全行车的雨量警戒管理信息系统,实现雨量信息的可视化管理。陆请[31]在已有算法的基础上,根据铁路运营的特殊性,在构建的GIS平台上建立铁路车辆监控调度系统,并初步构思了列车预警软件和列车轨迹分析软件。何源睿根据内昆线的特点,运用Access建立地质灾害信息数据库,利用VB语言结合Mapinfo开发平台集成开发内昆线地质灾害信息系统,用于存储、查询信息以及进行灾害预报、防治。余惠强_以青藏铁路为例,针对铁路沿线可能发生的事故,结合GIS技术,考虑铁路和公路同时展开救援,研究事故应急救援的四种医疗调度方案。罗婧以MS、VB为幵发工具对ArcGIS进行二次开发,整合分析各种类型的数据,完成铁路水害抢险救援系统的开发,该系统可提供铁路水害抢险救援中资源和预案的显示、风险分析和救援最优路径的决策。目前的研究主要集中于铁路的地质灾害和水害等工务方面的研究,同时考虑的多为普通铁路,并未涉及基于GIS的髙速铁路的应急救援工作,因此本文具有研究价值。1.3研究内容及方法论文的主要研究内容及方法如下:第一章概括了论文的研究背景和研究意义,同时对高铁应急救援的研究现状以及GIS技术在铁路应急救援方面的应用情况做出总结,为本论文的操作界面构造、数据库设计等提供参考,最后给出论文的技术路线图。 第二章概括了应急救援管理的作用、内容、原则以及系统设计的目标等系统的总体设计,针对系统的设计目标,分析不同用户的功能性需求及非功能性需求。同时在众多软件中选择C#和ArcGIS以及ArcGISEngine为开发软件。第三章介绍了系统的数据库的组成和釆用的数据模型,在此基础上设计数据库内容。高铁沿线应急救援系统的数据库分为:基础地理数据、救援物资数据和应急预案数据。在基础地理数据子库和救援物资数据子库中为系统涉及的各个图层建表,标明字段含义。同时根据高铁事故的分类和应急预案的编写方法,为各种类型的事故分别编写预案。第四章介绍了交通网络中的几何网络模型和网络数据集模型以及模型中涉及的元素,并为本系统的交通网络模型提供传输网络分析工具的最近设施点分析功能,利用Dijkstra算法计算单源最短路,结合传输网络分析的最近设施点分析的步骤,以为车站西南交通大学硕士研究生学位论文第6页D查找距离时间最短的医院为例,查找到最佳医院以及两者之间的最优路径。第五章为本系统的实现,以图的形式展示本系统的各项功能,如现场信息査看板块的地图查看、现场图片、监控视频以及本区间的列车信息;应急预案查询板块,根据不同的查询信息查找应急预案;救援路径优化板块的铁路物资的最佳救援路线和以公路运输方式到达的医院、公安、消防等的最优路径的搜索、查看;事后总结板块可以在事故后总结、完善本系统。第六章,总结本论文的研究结果,对系统的发展做出展望。1.4技术路线本论文的技术路线图如下:高铁沿线铁路路网、LJ斤細夕女細车站、铁路资源分布,「乂通网络数据公路路网分布-铁路救援资源信息?地理数据收集属性数据收集* 医院、公安、消防LU医院、公安、消防地理位置分布rIIn设备信息绘?sSS线创建地理数据库‘其余地理实体分布」—llIIi最优路径计算ArcMap中完成y_制作系统界面VisualStudio中完成I编制应急预案视频、图片播放最优路径显示一ArcGISEngineIIIi完善系统界面★★修改应急预案新增应急预案图1-1技术路线图西南交通大学硕士研究生学位论文第7页1.5本章小结本章概述了论文的研究背景和研究现状,说明论文的研究意义,对全文的每个章节的主要内容进行概括性阐述,据此提出研究思路与研究方法,并给出技术路线图。西南交通大学硕士研究生学位论文第8页第2章应急救援管理系统的分析和设计2.1系统总体设计2.1.1应急救援的作用随着高速铁路的快速发展,尽管科技含量很高,但是由于其自身速度快这一特点,高速铁路发生列车脱轨、颠覆、撞车等事故的概率越来越大,严重影响行车安全。列车在高速行驶状态时,如遇紧急情况,可供改错避免事故的时间短,方法少,因此极易发生事故。近年来发生的一些重大高速铁路事故,如表2-1所示。表2-1近年来国内外高速铁路重大事故时间事故简介事故原因人员伤亡数101人死亡,88人1998年6月3日德国一列ICE1型高速列车脱轨车轮故障重伤曰本一列快速电车前四节车厢脱106人死亡,4002005年4月25日超速行驶轨多人受伤德国TR08次磁悬浮列车与另一制动系统23人死亡,10人2006年9月22日辆已停靠列车相撞失灵重伤印度一列快速客运列车脱轨与另148人死亡,约2002010年5月28日超载一列车相撞人受伤北京至福州D301次列车与杭州控制中心 41人死亡,211人2011年7月23曰开往福州D3115次列车追尾脱轨调度失误受伤为了能在事故发生后及时的将损失和伤亡降至最低,就需要在事故后幵展积极、正确的应急救援。安全生产是进行铁路工作的重要原则,是铁路部门在运输工作中的一贯方针,因此,在运输组织上,铁路部门为应急救援设立了应急救援队、应急救援班、应急救援列车以及其他一些应急救援设备。开展应急救援的目的是在事故发生后,能在最短的时间保证救援物资、设备和人员的到达,尽可能减少损失,尽快恢复线路正常状态,减少事故对整个铁路系统的影响。在应急救援过程中,应急救援的效率将直接影响事故救援的最终效果,因此加强应急救援的效率对降低损失非常重要。为防患于未然,在积极做好事后处理的同时,要加强铁路职工的技术水平,完善应急救援预案和应急救援设备,尽可能减少事故发生的可能。综合而言,应急救援就是为了缩短铁路事故可能延续的时间,减轻铁路事故可能造成的损失,最大程度地保障人民的生命与财产安全。西南交通大学硕士研究生学位论文第9页2.1.2应急救援管理的内容铁路应急救援管理是一个动态过程,包括三个阶段:事前管理、事中管理、事后管理。各阶段主要涉及应急救援组织管理、应急救援预案管理、应急救援资源管理、应急救援信息管理和应急救援管理评估等内容[35]。应急救援组织管理是应急管理工作的主体。健全的应急救援组织是保障铁路安全,有效预防和应对铁路事故,避免、减少事故造成的危害,消除负面影响,实现应急救援管理工作高效率的重要保证[36]。应急救援组织管理包括对人员的管理、组织架构及 运行机制的管理、事前准备工作的管理、事中组织、协调的管理。应急预案管理包括应急预案的编写、演练与调整。一旦发生突发事件,根据应急预案及现场实时情况,快速有效的做出应对措施,为救援取得宝贵的时间。同时根据演练和事故总结,进一步完善应急预案,为下一次做好准备。应急救援资源管理包括应急救援资源的储备、保存和调度,是应急救援的重要保障,关系到应急救援开展的有效性。平时要做好应急救援资源的采购、调整等,以供不备。发生突发事件时,根据需要迅速合理的调配资源。事后要及时补充资源,使之处于充足状态。应急救援信息管理运用计算机、网络等技术,将应急预案、电子地图、实时视频、应急资源等信息收集存档,一旦发生突发事件,方便查询,加快系统的反应速度。平时状态下要积极做好预测警报、查漏补缺工作。应急救援管理评估管理是指对一次应急救援工作或应急演练做出评价,提出不足点加以改进,不断完善应急救援工作。应急救援管理评估主要评估应急救援的开展是否高效有序,是否有可以完善的地方。应急救援管理的工作流程如图2-1所示:预防与准备一”?监测与报警一”?处置与救援?恢复与重建图2-1应急救援管理工作流程图2.1.3应急救援管理的主要原则一旦铁路事故发生,为了合理快速的开展应急救援工作,减少损失,在工作中应当遵循以下原则:1、以最短的时间将事故中的伤亡人员送至具有相应救援能力的最近的医院,救助生命最先。2、以最短的时间起复机车车辆,修复线路,保证铁路正线、车站咽喉道盆的迅速开通,使高铁线路畅通,减少事故对后续列车的影响,将事故损失降至最低限度。西南交通大学硕士研究生学位论文第10页 3、救援时要优先保证正线开通。双线均不通时,应尽快开通一线。几条线路不通时,优先幵通繁忙干线。4、除了人员和贵重机械器械、稀有物资外,应在没有人员伤亡和尽量降低物资损失的基础上以保证线路畅通为首要目标。5、事故的现场调查组要尽快拍照测量取证,但不得影响救援工作。6、应急救援管理的原则:事前预防和准备、事中应急救援和事后恢复三者结合,遵循统一指挥、逐级管理。2.1.4应急救援管理系统的设计目标突发事件的应急救援管理是一个庞大的系统工程,涉及到人-机-环等许多因素的动态复杂系统。高铁沿线应急救援管理系统主要针对自然灾害、行车事故、环境破坏、线路灾害、人为破坏等引起的高速铁路的列车脱轨、倾覆、相撞等紧急状况下的应急救援工作,本系统的设计目标为:1、收集铁路应急救援资源配置点的信息和铁路线路、沿线公路网的属性,建立地理数据库,绘制高铁沿线电子地图。2、收集历次铁路事故的应急救援方案生成预案库。3、事故发生时,通过对系统中收集的图片、视频、电子地图的查看分析,从中提取相关信息,确定事故属性,查找相应的应急预案。4、根据所需的应急资源,查找此次事故点的最优救援资源储备点,合理安排应急救援物资和人员,保证能快速调动各种资源,保障救援环节的顺利进行,有效的执行应急救援方案。5、救援结束后,总结本次救援工作的经验,查找问题和不足,针对现有问题,提出改进措施。根据本次救援采取的措施,生成新的预案或改进原有预案,放入预案库,供下次决策使用。2.1.5应急救援管理系统的构建高速铁路的应急救援实行单一指挥制,以救援队长或者救援列车主任为指挥人, 逐级负责的原则,同时联系事故点附近的事故救援队、医院、消防、公安等相关单位幵展应急救援工作。应急救援管理系统的体系结构如下:西南交通大学硕士研究生学位论文第11页应急救援指挥中心~V“地方公安部门地方医疗部门铁路部门地方消防部门其他相关部门IIIII应急救援调度中心‘i1iiii公救#消他安医援￡防救部院列孟部援门车PA门部门iiTi1工jSis程吊主:5技机工任13术人长贝人员员图2-2应急救援管理系统体系结构图2.2系统需求分析作为一个面向用户的系统,必须首先了解用户的需求。根据软件工程的理论,系统的需求分析指的是将用户最初的非形式化的需求转化为满足用户要求的、开发人员可以理解的软件产品的过程,它的目的在于确定软件的功能、性能、可靠性、可用性、接口、约束、环境等[37]。简单而言,系统需求分析就是开发满足用户各种不同需要的系统,即系统能做什么而不是系统怎么做。为完成上述目标必须要对系统有详细的了解,对系统的需求有详细的描述。然而,系统开发人员不是系统未来的用户,系统的需求和约束也没有扎根于他们的经验中,这就导致捕获需求很困难因此,需求分析也是开发人员模拟用户心理,将用户的需求付诸实践的过程。同时,在系统设计开发中必须使用用户语言来描绘用户需求,使用户能很好的使用开发者的程序。需求分析分为两部分:功能性需求分析和非功能性需求分析。功能性需求分析指的是本系统必须提供哪些服务。通过功能性需求分析确定系统必须完成的功能,如本西南交通大学硕士研究生学位论文第12页 系统的应急预案查询、地理信息查看等。非功能性需求分析指的是本系统所受的约束。通过非功能性需求分析确定系统的某些性质,如可维护性等。2.2.1功能性需求分析从用户的角色出发,通过探寻不同用户对本系统的要求来设置系统的功能才能让系统更好的服务用户,满足用户的需求,发挥应有的功效。在高铁应急救援管理系统中,参与系统的用户有:需要决策支持的用户、最终决策人员、系统管理人员。各类用户对本系统的需求如下:1、需要决策支持的用户的需求分析:需要决策支持的用户所关注的是事故发生后系统所能够提供的基础信息。因此,该类用户对本系统的需求为事故发生后通过本系统能够得到事故基本信息,如伤亡情况、事发路段、事故种类等,以此来确定事故类型、事故等级、事故地点、事故原因等信息,在系统提供的应急预案库中,根据事故的类型、等级、地点、原因,查找对应的应急救援预案来执行。为满足上述需求,系统提供事故现场的图片查看功能,监控视频播放功能,高铁线路图查看功能。2、最终决策人员的需求分析:最终决策人员的需求是在前一类的基础上,通过本系统,查看事故点周围的交通线路网络、设施分布情况,结合系统提供的应急救援预案和最优资源点,决定最终的执行方案。因此本系统为该类用户提供地图信息的查看,可以查看该高铁线路网络、周边公路网络、铁路桥險位置,各种资源的配置点位置及各个配置点的资源数量;利用地图信息,查看与事故点最近的各种救援资源的配置点以及两者之间的最优路径;从预案库中搜索符合本次事故的应急救援预案。3、系统管理人员的需求分析:系统管理人员不参与系统的决策,但是作为系统的 幕后工作人员,参与系统的维护、改进、数据的存储等。在本系统中,系统的管理人员主要负责:①本局的高速铁路线路及周边衔接公路线路的数据修正和维护。②应急救援预案的更新和修改。③救援资源配置点的位置及其数量等相关信息的及时更新和增加。根据系统管理人员的工作内容,同时也不断完善系统内容,本系统为系统管理人员提供应急预案的修改和编制的功能,同时,在后台提供修改地图信息的功能。通过对不同用户的需求分析,就形成整个系统的需求分析。综合而言,主要的需求为:建立和维护高铁线路的交通网络图,比如周边的公路线路网、铁路线路的桥險涵图、资源配置点位置分布等;罗列铁路、公路线路网的技术特征,资源配置点的资源数量等数据和文字资料;查看现场图片和监控视频;查看每个车站的各种资源的最近资源点及两者间的最优径路;搜索与此次事故类似的事故的应急预案,在这些资料的基础上选择最优方案;同时要及时对系统的各类数据资料进行更新。西南交通大学硕士研究生学位论文第13页2.2.2非功能性需求分析非功能性需求分析所解决的是有关系统有效性的问题,如系统的性能、可用性、可靠性、可扩展性、可维护性等。一般而言,系统的非功能性需求与系统的具体实例无关,系统实例的变化不会引起非功能性需求的变化。1、性能需求性能需求是指系统在运行时需要满足的一定时间和容量上的约束。在满足基本功能需求的前提下,增加如运行速度、内存使用、响应时间等要求,更快、更好的完成任务。铁路应急救援管理系统讲究救援的快速、有效,因此对系统的响应时间有一定的要求,同时,系统内存放大量事故点信息和应急预案信息,一旦发生事故,需要快 速调出所需数据,因此,需要有较大的内存和较快的运行速度。2、可靠性需求可靠性是指系统在规定条件下和规定时间内完成规定功能的能力?。可靠性主要体现在系统的可维修性、设计可靠性、耐久性三方面。可维修性是指系统发生故障后,能够很快很容易的通过规定的程序维护或维修排除故障,回复到能完成任务;设计可靠性是指在设计阶段充分考虑系统的易使用性和易操作性,符合人机工程学;耐久性是指系统在规定的使用条件下,能完成规定任务的时效。3、可维护性需求可维护性性需求是指针对未来可能出现的故障所需做的修改,在软件的各个阶段考虑此需求,使整个系统易于理解、改进。为提高系统的可维护性,从以下两方面考虑:(1)软件开发方法的先进性:本文采用集成二次开发的方法,将GIS软件嵌入到编程语言中,结合两者的功能,使过程可视化、易理解。(2)软件开发技术和工具的先进性:本文采用C#这一普遍适用的、面向对象的编程语言,不但简化了各种操作,同时更易使用,更少出错,较其他面向过程或者汇编语言更易理解。4、接口需求从用户角度出发,系统应该提供良好的与外部环境沟通交流的方式,因此系统需要具备友好、便于理解的人机界面。同时在硬件接口方面考虑系统的可移植性。2.3系统的软硬件环境2.3.1开发平台及开发工具开发平台及软件的选择对系统的各个阶段以及运行效果有重要影响,甚至可以说是西南交通大学硕士研究生学位论文第14页决定开发应用成功与否的关键因素。在考虑系统运行效能、可靠性、操作简便性等因素外,还要考虑系统的升级问题。作为目前最流行的windows平台应用程序开发环境VisualStudio2010,其集成幵发 环境的界面相较原先的版本更简单明了,同时支持多种数据库和几乎所有的现有windows操作系统。C#是微软公司针对.NETFramework推出的一款编程语言,作为.NETFramework平台的首选语言,不但继承了Java、C++等面向对象的编程语言的强大功能特性,同时还继承了Delphi、VB等编程语言的可视化快速开发功能_。C#作为一种功能强大的编程语言,简化了编程,提高了效率”“,增强了安全性、适用于任何从简单到复杂的程序,使之成为Windows和Web开发人员无可争议的语言选择。因此本文选择VisualStudio2010为系统开发平台,C#为编程语言。在地理信息系统软件选择方面,由于目前市面上的GIS软件非常多,在带来便利的同时也为软件的选择带来困难。作为应用项目开发中的重要环节,软件的选型非常重要。因此在选择GIS软件时,需考虑以下三方面:1.系统的安全性信息系统一旦投入实际运作中,其安全性关乎整个系统的运行,因此安全性摆在首位。系统的安全性包括:①系统的坚固性,系统在处理不同类型、规模的数据时具有高可靠性和强恢复能力;②系统应设有完备的控制权限以防恶意破坏;③系统应保障并发和交互操作中数据的一致性和安全性。因此,在选择GIS软件是应选择获得广泛认可的软件。2.二次开发能力二次开发是指在现有软件上进行修改,对原有功能扩展,使之达到符合自己的需要功能。任何一款GIS软件都不能满足每一个用户的需求,因此,系统的二次开发能力决定一个系统的适用范围。当前主流的GIS二次开发方式为组件式幵发,因此GIS软件的组件开发能力在GIS软件选择中至关重要。3.系统的幵放性 为了充分利用现有资源,GIS软件需具备良好的开放性,包括支持各种硬件平台、操作系统、数据库,支持多种数据格式间的转换。判断GIS软件的幵放性标准有以下三点:①数据格式尤其是图形数据格式的幵放性以及标准并可扩展的外部数据交换格式,如ESRI公司的shape数据格式。②二次开发技术的开放性:支持通用的开发环境,如C#、VC、VB等;支持通用的关系数据库,如DB、SQLServer、Orcale等;支持各种工业接口标准。③产品结构的开放性,按照用户需求,构建不同的客户/服务器体系结构。作为目前全球功能最强大、使用最广泛、市场占有率最高的软件,ArcGIS已经深入应用到众多领域。ArcGIS拥有强大的分析能力,很好的跨平台支持能力,因此本系西南交通大学硕士研究生学位论文第15页统采用ArcGIS的最新产品ArcGISlO为地理信息系统软件。本系统在VisualStudio2010的基础上,内嵌ArcGISEngine,以C#为编程环境,以ArcGISlO的ArcMap10为地图编辑软件,采用二次集中幵发的方法,设计面向对象的Windows窗体,方便用户使用。8.7、GNSS技术在应急救灾中的应用GNSS技术在国家减灾救灾领域有着巨大的技术需求和应用潜力,它与卫星通讯、卫星遥感技术共同构成了国家灾害应急决策指挥体系中空间段的重要组成部分,在灾害监测与定位报警、灾害应急指挥、危险区域导航搜救、灾害损失评估等方面发挥重要的作用,具体表现在以下几个方面[33]:(1)GNSS技术极大地提高灾害管理部门灾情数据的采集与管理能力 我国常见的自然灾害有洪灾、旱灾、雪灾、地震、荒漠化、海水侵蚀、台风、森林火灾等,对于防灾减灾而言,基于卫星导航定位技术的手持式应急终端装备,辅助救灾工作人员进行受灾情况调查。能快速确定突发性灾害发生和发展的时间、空间分布位置与范围等信息,并将调查获得灾情数据实时向各级部门发布,简化业务流程,实现各级灾害应急部门的数字化、协同式办公。(2)GNSS技术极大地提高灾害应急指挥调度工作能力。导航定位系统可以发送实时的高精度定位信息,提供连续、可靠、准确、高效的定位服务,可应用于救灾工作队伍中车辆与人员的灾害预警、灾情速报和共享、监控指挥调度等,指挥中心可以根据携带终端的救灾工作人员根据灾情快速部署,实现危险区人员转移,救灾物资运输、提高了应急响应的快速反应能力。(3)GNSS技术能为灾害评估和防灾减灾辅助决策服务提供有力的支持。导航定位卫星减灾评估系统可以辅助救灾工作人员在灾害应急、灾后重建和灾民生活救助等方面展开高精度的地面评估工作,救灾工作人员可快速定位灾民安置点、快速量算受灾面积、测量倒塌房屋情况、调查灾民生活情况等。并利用这些信息评估分析灾害规模和灾害损失,提供救灾措施建议,为政府部门救灾决14策支持提供有力的技术手段和信息保障。在应用方面,卫星导航定位技术在灾害防治,服务民生方面正在发挥越来越重要的作用,具体表现在以下几个方面[34]:(1)GNSS在雨雪、沙尘暴、洪涝、干旱、台风、冰雹等气象灾害方面的应用卫星导航定位技术经过20多年的发展,其中最重要的应用领域就是气象学研究。利用GPS理论和技术来遥感地球大气,进行气象学的理论和方法研究,叫做GPS 气象学。对它的研究可对天气预报、气候和全球变化监测等领域产生深刻的影响,气象部门利用GPS技术进行空间天气的监测和气候的监测预测,服务于我国的农业、交通、旅游、体育和社会公共活动的精密部署,其预测、监测的结果会大大减少雨雪、沙尘暴、洪涝、干旱和冰雹灾害性天气给各行各业带来的生命财产损失。(2)GNSS在地震灾害、山体崩塌、滑坡、泥石流等地质灾害方面的应用在未使用GPS卫星定位系统前,地质灾害监测需要综合多种方法进行监测,但都需要人到现场观测,工作量大,特别树木杂草丛生的山区,作业十分困难,也很难实现无人值守监测。GPS卫星定位系统出现以后,由于GPS定位是利用接收空中卫星信号测距进行定位,可以满足测量控制及滑坡监测精度的要求,而高程监测可直接使用通过网平差获得高精度的大地高差。实测试验与研究证明,在山体崩塌、滑坡、泥石流等灾害监测时,完全可用GPS来代替常规的外部观测量方法,且在精度、速度、时效性、效益等方面都优于常规方法。GPS可通过卫星接收信号,不需要测点间的相互通视,具有连续性和全天候的特点,因此在各种恶劣天气条件下,仍然能对河道地形、提防险工险段、水库大坝、滑坡、泥石流等进行监测,充分显示其高新技术的优越性。(3)GNSS在防治禽流感、SARS、口蹄疫与病、虫害等医疗卫生和突发行自然灾害方面的应用2003年SARS以后,国家疾病控制中心采购了1000多台GPS手持终端机,用于疾病控制,这也是GPS技术在疾病控制方面得到快速推广应用的原因。GPS在快速界定疫区方面具有突出的作用,例如,在禽流感疫情发性时,可以用GPS 在未发性禽流感疫情的地方进行定位,取得数据并将所有的数据汇集,最后在疾15病控制中心生成一个禽流感的发布图和蔓延图,根据发布图和蔓延图就能发现禽流感的原因,最终可制定阻断禽流感、防治禽流感的方案。另外,GPS在防治虫害上也有所建树,GPS定位功能可以准确划定虫害易发区以及病株群的准确位置、地形地貌,为飞机及人工防治时减少环境污染提供科学依据[35]。168.8、TMD患者SCL-90的应用在此研究中,以SCL-90中的10因子为指标,对两组受试者测试结果显示,患者组中除恐怖因子外其他因子均高于对照组。TMD患者除躯体化、恐怖和偏执外其余因子均高于中国正常人SCL-90常模,差异有显著统计学意义,单因子得分22的因子中抑郁、其他、强迫症状、焦虑、敌对、人际关系敏感所占比例较高。说明TMD患者有轻、中度的心理障碍。越来越多的学者认为TMD是一种心身疾病。流行病学研究表明有相当比例(39.8%)的TMD患者有严重的精神12天津医科大学硕士学位论文颜下颌关节紊乱病患者心理因素与唾液SIgA的相关关系研究抑郁和焦虑症状或经历中等到严重的躯体化表现[5]。患者的情绪障碍与躯体障碍密切相关,它们相互作用,影响着疾病的发生、发展和转归。有研究表明TMD患者存在明显的精神心理障碍,其发病率高达43.58对TMD患者人格特征进行研究显示,TMD患者多为神经质型个性[39],个性偏异,对躯体疾病过度 反应,焦虑特征和情绪不稳定,多为内倾-情绪不稳定人格,这种人格也可能是焦虑、抑郁产生的内因_。本研究结果SCL-90中抑郁因子22所占比例高于焦虑因子[,这与徐卫华等41]研究结果相一致。关于TMD患者心理健康的研究结果显示,TMD患者SCL-90表中躯体化、焦虑等因子明显高于非TMD患者,精神心理因素可能是TMD发病的危险因素之一。Manfredini等[42]对111例TMD患者进行研究表明,47.7%患者有重度的躯体化因素,26.1%有中度的躯体化因素,39.6%的患者有重度的抑郁,1.8%有中度的抑郁,这表明TMD患者的疼痛程度与躯体化和抑郁有着明显的相关性。史琳等[43]对338例TMD患者进行心理干预,用SCL-90对干预前后的患者进行评估并与国内常模组进行比较,结果表明心理干预可以明显改善患者的健康。刘斌链[44]的研究也表明:心理因素是TMD的主要致病因素,有必要对患者进行针对性的心身治疗。对情绪障碍较明显的TMD患者进行局部治疗的同时,重要的是改变患者的精神状态,如积极的心理支持和治疗。由于TMD患者多发生于青壮年,所以本研究对象多来自学生。由于大学生面临考研[、就业等方面的压力,易出现各种心理问题45,46][。胡哲文等47]研究表明大学生TMD患者多数存在个性心理异常,由于不良情绪是导致身心疾病的基础,故可认为人格因素与TMD存在一定的关系。但是尚不能证明是TMD导致心理异常,还是心理异常导致TMD,或是二者皆有。TMD患者心理问题突出,故临床工作者除进行相应的专科处理外,还应高度关注患者的心理问题,使患者保持良好的心理健康状况,以提高TMD的诊治疗效,减少复发。 本研究中躯体化、恐怖、偏执等因子没有明显高于中国SCL-90常模,并且在相关性检验中阳性因子中仅精神病性因子与SIgA有相关性,而躯体化、焦虑、抑郁、强迫症状等均与SIgA没有相关性。这与本实验样本量较小有关。另外有研究表明SCL-90用于正常人群心理健康测量的信度高但实证效度差,有心理门诊调查表结果表明27.4%心理疾病者未被SCX-90检出,也就是说到心理门诊就诊的患者中近1/3使用SCL-90没有发现问题[48],所以可能造成上述因子之间没有统计学意义。13天津医科大学硕士学位论文颞下颂关节紊乱病患者心理因素与唾液SIgA的相关关系研究8.9、住院患者的营养支持应用3.1常用肠内营养制剂分类及特点3.1常用肠内营养制剂分类及特点根据国家药典委员会、中华医学会基本药物办公室、国家食品药品监督管理局药品评价中心和国内的一些肠内营养专家的意见,将我国肠内营养制剂分类为[40]:①氨基酸型(要素型),又分为平衡型、疾病特异型,无需消化即可吸收,且无残留,限有营养风险和肠道功能严重障碍,不能耐受整蛋白、不能进食的重症患者使用。不足是口感稍差,浓度过高或输注速度过快易出现腹泻,代表产品有肠内营养粉(维沃)和氨基酸型肠内营养剂(爱伦多)等;②短肽型(要素型),又分为平衡型、疾病特异型,稍加消化可完全被吸收,无残渣。缺陷是口感稍差、浓度过高易出现腹泻,部分患者用后会有腹胀,用于有一定消化吸收障碍的患者。如胰腺炎、炎性肠道疾病、胆囊纤维化、艾滋病、严重创伤等,代表产品有百普素(散剂)和百普力(混悬剂);③ 整蛋白型(非要素型),又分为平衡型、疾病特异型等,蛋白质结构较完整、口感好、低渣、刺激肠功能代偿的作用强,限有营养风险,消化吸收功能正常或接近正常,但不能398.10、危重症患者营养支持的应用生命过程是一个能量的摄取、储存和消耗的动态过程,机体每项生理功能的完成都离不开营养物质,近代营养支持创立于20世纪中期,宏观上包括营养补充、营养支持和营养治疗三个部分,起初它是以提供能量和维持氮平衡为目的而存在的,历经30年的发展,现代营养支持的相关理论及应用技术取得了长足的发展,其目标也发生了根本性的改变,它己不单单局限在为病人提供营养和能量这一狭窄的范畴,而是作为疾病治疗的一种”药物”而存在,特别在调理代谢紊乱、调节免疫功能、增强机体抗病能力等方面发挥重要作用[40][41],营养支持已成为一门综合性治疗技术。越来越多的研究注意到,疾病的不同严重状态或阶段对营养支持也有不同的需求,危重病人营养不良的发生迅速而普遍,危重患者的代谢反应十分复杂,既存在摄入不足或禁食引起的饥饿状态,也存在严重的应激反应,在各种致病因子作用下,危重症患者发生一系列病理生理改变,主要表现为体温升高、心率加快、心排量及氧耗量增多,胰岛素分泌减少或相对不足,基础代谢率可增加50%-150%,更值得关注的是,营养不良本身已成为预测危重症预后不良风险的重要因素之一,国外研究报道充足及时的营养支持能够起到保护重要器官功能的作用,可以减缓因疾病本身高代谢等 因素造成的器官损害[43],阻止进行性蛋白质一热量消耗,调整和改善病人22代谢状态,减少并发症发生率和缩短住院天数[42]。因此对危重病人实施及时有效的营养干预十分重要,是现代危重症救治中不可或缺的一部分。