人因事故分析的基本理论与方法

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1、人因事故分析的基本理论与方法张力教授国家自然科学基金资助项目（79870004，70271016，70573043）国防军工技术基础计划项目（Z012002A001，Z012005A001)湖南工学院安全工程与管理研究所人因可靠性专题讲座之三1几项重要基本概念人因可靠性：人对于系统的可靠性所必须完成的活动的成功概率。人的可靠性，人为可靠性，人员可靠性人因失误(humanerror)：人未能精确地、恰当地、充分地、可接受地完成所规定的绩效标准范围内的任务。人为失误，人为错误，人的失误，人误人因可靠性分析（HRA：HumanReliab

2、ilityAnalysis):以人因工程、系统分析、认知科学、概率统计、行为科学等学科为理论基础，以对人的可靠性进行定性与定量分析和评价为中心内容，以分析、预测、减少与预防人的失误为研究目标。人的行为类型：技能型、规则型、知识型技能型行为(Skill-basedbehavior)只依赖于人员的实践水平和完成该项任务的经验，是个体对外界刺激或需求的一种条件反射式、下意识的反应规则型行为(Rule-basedbehavior)人的行为由一组规则或协议所控制、所支配知识型行为(Knowledge-basedbehavior)当遇到新鲜情景

3、，没有现成可用的规程，操作人员必须依靠自己的知识和经验进行分析诊断及处理2大规模复杂人—机系统运行控制特征及对人因的影响特征监视－确认－决策－控制影响人因失误发生的可能性较大，并且大量的潜在危险集中在较少几个人身上（如主控室人员）由于系统的高度复杂性、耦合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性，管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么，这也使得人因事故的后果及影响易于恶化大规模复杂人-机系统操作人员认知行为模型识别确认（状况/状态）推理判断（状态/原因、理由）方案设计（原因、理由、预测/任

4、务）（知识级）目　　标时间制约条件结合（状况/状态、状况/作业）结合（状况/作业规则）（规则级）知觉（注意焦点）任务自动的感觉操作模型（技能级）外界“状况”形成感觉（视听觉）利用可能的感觉输入（操作人员）（机械系统）操作动作仪表视声显示装置呈现系统状态信号系统状态检测系统大规模复杂人-机系统不是将某一任务单独划分为技能型、规则型或知识型，而是将这三种行为类型看成完成一个（或多个）任务时，人的不同的往复的认知层次。该模型不是将某一任务单独划分为技能型、规则型或知识型，而是将这三种行为类型看成完成一个（或多个）任务时，人的不同的往复的认

5、知层次。在系统正常运行时，人的活动属于技能型，他只对外界信息做浅层处理（即习惯性反应），即技能型水平活动，但容易分散注意力而产生“疏忽”行为，这是这一水平上的重要失误类型。当系统进入异常状态，操作人员注意到这种情况之后，他就会对这些异常信息进行处理，运用现成的规则去解决问题，这就是规则型水平，这一水平上的失误类型为规则型错误。如果发生的异常事故情景十分复杂、从前没有遭遇过，操作人员不得不运用所掌握的系统的基本知识去考虑造成异常工况的原因，并采取相应的措施，这就是知识型的问题解决过程，这一水平上的失误类型为知识型错误。该模型体现了人类

6、认知的多层次性和由浅入深及往复循环的必然规律，并对各个层次上的失误类型的特点和原因进行了详细的分析和讨论，较为客观地反映了人的失误的内在机理，有助于改进人-机界面和防范人的失误。该模型体现了人类认知的多层次性和由入深及往复循环的必然规律，并对各个层次上的失误类型的特点和原因进行了详细的分析和讨论，较为客观地反映了人的失误的内在机理，有助于改进人-机界面和防范人的失误。3大规模复杂人－机系统人因失误的分类与产生机制分析基于认知行为意图，人因失误分为偏离意图正确但行动时失误技能级监视与控制弄错在行为意图形成阶段的失误规则级和知识级监视－

7、确认－决策－控制操作人员行为动态模型技能级偏离规则级弄错知识级弄错行为类型常规行动解决问题解决问题操作模式按照熟知的例行方案无意识地自动处理依据选配模型半自动处理资源制约性的系列意识处理注意焦点现在的工作以外与问题相关联的事项与问题相关联的事项失误形式在行动中在应用规则中错误强烈多种多样失误的自己检出快速困难需他人帮助困难需他人帮助三种失误类型的特征人误分类体系无意图的行为有意图的行为偏离疏忽注意失败存储失败错误运用规则或知识失败人误分类理论层次失误外部模式失误内部模式行为层次人误分类应用层次失误行为遗漏型执行型规程规章输入失误内部

8、认知失误输出失误技能级规则级知识级4诱发人因事故的主要因素①操作人员个体的原因②设计上的原因③作业上的原因④运行程序上的原因⑤教育培训上的原因⑥信息沟通方面的原因⑦组织管理因素5人因失误模式与其根原因的关联性各类根原因分布根本原因与人