管道安管报验申请表及其附件

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1、****管道安管报验申请表工程名称：***线拓宽改造工程编号：***-**-00*致：**建设工程监理公司（监理单位）我单位已完成了****管道安管工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽工程检查记录2、工序质量评定表3、测量复核记录承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期隐蔽工程检查验收记录　　　年月日工程名称****线拓宽改造工程施工单位****建设工程有限公司隐检项目安管隐检范围***～***（南侧）隐检检查内情容况及本段雨水管道采用D800高度聚乙烯管（HDPE），安装位置准确，埋设牢固。管道平

2、稳、直顺，管内底坡度无倒流水，管道内无有杂物。管内底高程、管中线位移、相邻管内底错口经检查符合设计要求，偏差在规范允许范围内。管中线D8004.86m～4.07m安管断面示意图（6+480～6+648）验收意见符合设计要求及施工规范要求。处理情况复查人：年月日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员工序质量评定表单位工程名称：****线拓宽改造工程部位名称：排水工程工序名称：安管桩号位置：***～***（南侧）管径：D800mm主要工程数量D=800mm,管道长168m序号外观检查项目质量实况评定意见13.3.1管道垫稳，管底坡度无倒流水，缝宽均匀，管道

3、内无有泥土砖石、砂浆、木块符合设计要求及施工规范23序号量测项目规定值或允许偏差（mm）实测值或实测偏差值应检点数合格点数合格率（％）1234567891011121314151中线位移15+10+9+14+6441002管内底高程±10+6-5+9+10441003相邻管内底错口545632548045678910交方班组接方班组监理意见签字：平均合格率（％）93.33评定等级合格施工项目技术负责人：施工员：质检员：年月日测量复核记录工程名称****线拓宽改造工程施工单位****建设工程有限公司复核部位****～****（**侧）安管日期年月日原施测人

4、测量复核人测量复核情况示意图管中线D800mm4.86m～4.07m安管断面示意图（6+480～6+648）序号检查项目桩号管内底高程（m）设计实测偏差16+4804.864.866+0.00626+5364.464.455-0.00536+5924.274.279+0.00946+6484.074.080+0.010复核结论复核无误