026.体外循环中滤水

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1、026.体外循环中滤水《心血管麻醉及体外循环》胡小琴主编发表日期:2006-11-616:46:34   浏览数:2 第二十六章     体外循环中滤水胡小琴                       体外循环中由于各种原因使体内水分增加，产生组织水肿，尤其小儿组织疏松，水肿更易发生。水肿可影响主要器官的功能，肺及间质水肿影响气体交换效率下降，肺顺应性下降，心肌水肿可影响心室功能特别是舒张期功能，肠道组织水份增多可发生肠梗阻等等，Maehara的研究证明低体重、低温、血液稀释及长时间体外循环转流是全身水肿增加的危险因素。 第一节     体外循环中增加体内水份的因素 

2、                       一、预充液稀释         体外循环已普遍应用无血预充，虽然包含部分胶体液，但大部分由晶体液组成，运转中它们离开血循环，部分由肾脏排除，部分进入组织细胞间隙，增加体内水份。如预充液中不加胶体液单纯用晶体液则体内水潴留更为严重。                       二、灌注心停跳液         在阻断心肌血流期间灌注心停跳液，成人每次500－1000ml，如多次灌注或持续灌注则液体量相当可观，有时多达3000－4000ml，如采用含血停跳液则液体量可大大减少。                       三、体

3、外循环中手术失血单纯用晶体液补充血容量         手术野出血或血容量不足时单纯用晶体液补充循环血容量，造成水肿并形成恶性循环。  第二节     体外循环中浓缩血液排除体内水份的方法                        体外循环与低温合并应用可使血液稀释度增加，临床深低温15－20℃时血红蛋白浓度可低达4－5g％且十分安全，但心内手术结束开始血液复温时应浓缩血液，提高血红蛋白浓度，排除体内水份，这样才能避免体温升高后带来的稀释性缺氧或氧债严重增加，另外由于水份排除使停体外循环后心脏、肾脏不至于有过重负担。尤其在婴幼儿和危重患者应是常规。         

4、              根据病情和条件可采用下列方法                       一、利尿剂                       一般应用速效的速尿，它作用强，起效快。可从静脉也可从体外循环机器内给药，成人10－20mg/次，小儿3－10mg/次，可重复用药，对静脉和肾脏有直接扩血管作用，主要作用于髓袢升支的髓质部及皮质部抑制对钠氯再吸收，对近曲小管、肾小球滤过率也有作用。                       二、换血                       低温体外循环下血红蛋白可低达4－5g%，复温后如需提高其浓度可采用换血方

5、法，将库血400ml替换机器内血400ml，等于400ml血中血红蛋白增加28－32g％，效果明显，问题是有发生血液传染病的危险。                       三、超滤         体外循环回路中安装人工肾或超滤器滤出水份。  第三节     人工肾滤水                        自1928年Brull首次制作超滤器后，1946年Kolff将人工肾成功地应用于临床，以后逐渐推广，特别用于肾衰水肿。1976年Romagnoli等首先将超滤器用于浓缩心肺机中的血液，此后在开心术中得到广泛开展，我院于1986年将国产人工肾用于CPB中滤

6、水，尤其婴幼儿开心手术已成为常规，到1995年共用2200余例，1988年我们将人工肾用于ICU内小儿开心术后肾衰，均取得满意效果。一、人工肾由于结构原理不同分为三个类型                       （一）透析型         利用透析膜使血液与透析液间由于渗透压及超滤压差而起作用，所用材料有醋酸纤维素膜及铜纺膜。                       （二）滤过型         模拟肾小球功能，利用有较高透过膜压力的血液通过时超滤作用，不用透析液，血液内液体通过半透膜超滤出来，所用材料有聚甲基丙烯酸甲脂系聚合物（PMMA）或聚丙烯晴膜。   

7、                    （三）吸附型         利用血液通过吸附剂如活性炭而起作用。         国产空心纤维人工肾透析器为透析型，其材料为醋酸纤维素空心纤维制成，内径200um，壁厚15um，有效面积1.1m2，血容量75ml，最大耐受压500mmHg，它能完成人工肾的三个主要功能。透析型在排泄水分时主要通过以下方式：                       （1）半透膜两侧渗透压作用；（2）超滤压作用，即渗透负压绝对值加血液侧血压，此压力超过100mmHg时则水单向由血液侧流向透析液侧，即为超滤现象。我们