跟骨骨折(已修改)

《跟骨骨折(已修改)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、四川省骨科医院住院志医保号足踝科住院号1006553姓名：高世君单位及职业：无，农民性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组年龄：45岁入院日期：2010-7-24民族：汉族记录日期：2010-7-24籍贯：四川省仁寿县病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：基本可靠主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。无头晕、昏迷、意识障碍等。无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我

2、院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。四川省骨科医院住院志足踝科住院号1006553既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。烟酒少量。婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。家族史：否认家族性遗传病及传染病史。体格检查体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70（mmHg）一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型皮肤粘膜：颜色正常皮疹无出血点及瘀

3、斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无鼻：鼻中隔居中分泌物无口腔：粘膜红润，无异常分泌物咽：不红，双侧扁桃体无四川省骨科医院住院志足踝科住院号1006553颈部：颈静脉无怒张颈动脉无异常搏动肝颈静脉回流征阴性气管居中甲状腺无肿大颈抵抗阴性胸部：胸廓：无畸形肺：呼吸运动规律语颤对称皮下捻发音未闻及叩诊清音，对称肺肝界右锁骨中线第Ⅴ肋间罗音未闻及胸膜摩擦音未闻及心：心前区隆起未见心界不大右（厘米）肋间右（厘米）心尖搏动无弥散震颤未触及2Ⅱ2.5心率80次/分2

4、.5Ⅲ4心律规整杂音未闻及3Ⅳ5.5心包摩擦音未闻及Ⅴ7.周围血管征阴性MCL至正中线距离=8厘米腹部：外形正常腹式呼吸存在胃肠蠕动波未见腹壁静脉无曲张肌紧张无压痛（部位、程度）无反跳痛无包块未触及移动性浊音阴性肝（胆）肋下、剑下未及，Murphy‘ssign（-），无叩痛脾未及，无叩痛肾双侧未及，无叩痛血管杂音阴性肠鸣音4次/分外阴及肛门：未查脊柱四肢：脊柱后可见手术切口瘢痕，无压痛、叩痛，可见轻度侧弯。四肢未见杵状指趾。神经系统：腹壁反射存在，双侧对称，肱二头肌、肱三头肌腱反射双侧正常引出，膝腱反射双侧正常引出，跟腱反射未做。Babinski’ssign（-），Hoffman

5、nsign（-）。四川省骨科医院住院志足踝科住院号1006553专科情况（重点查体）神清语明，诊察合作，被动体位，平车推入病房。舌质淡红，苔薄白，脉弦。右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。右踝关节活动受限，距下关节活动丧失。足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。辅助检查X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距关节面。余所见诸骨骨质连续，未见明确

6、骨折征象。中医诊断：西医诊断：病名诊断：骨折跟骨骨折（右侧，Sanders2a型）证候诊断：骨断筋伤，血瘀气滞上级医师：病史书写者：日期：日期：病历记录姓名高世君（第1页）住院号10065532010-7-24首次病程记录患者高世君，男，45岁，主因“右足疼痛、肿胀、活动困难1天”于今日由急诊以“右跟骨骨折”收入院。病历特点：1、中年男性，急性病程。2、坠落伤致足疼痛、肿胀、活动困难1天。3、查体：神清语明，诊察合作，被动体位，平车推入病房。舌质淡红，苔薄白，脉弦。右足跟部肿胀，外侧皮肤见瘀斑，跗骨窦处皮肤见米粒大小痂壳区，足跟增宽，足跟部未见内、外翻畸形，足跟部压痛（+）。右踝

7、关节活动受限，距下关节活动丧失。足部皮肤感觉正常，肢端血循良好，足背动脉及胫后动脉搏动正常。4、辅助检查：X-Ray：右跟骨骨质不连续，可见透亮线影，余诸骨骨质连续，未见骨折征象，各关节位置正常，关节间隙未见狭窄。CT：右跟骨骨皮质不连续，可见多发骨折线影，骨小梁显示紊乱，骨折线累及跟距关节面。余所见诸骨骨质连续，未见明确骨折征象。5、既往体健，否认药物过敏史。中医辨病辩证依据：患者中年男性，高处坠落致骨折，骨断伤筋，筋脉受损，血溢脉外，积而成瘀，阻滞气机，不通则痛，形伤肿，气伤