[2]__危险化学品经营许可证变更申请表

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1、证书编号：宁安经（）字[2010]000危险化学品经营许可证变更申请表申请企业：经办人：填表日期：宁夏安全生产监督管理局监制5现企业名称变更前企业名称注册地址工商登记日期年月日企业编号□□□□□□□□-□-□□□注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。联系电话传真邮编企业网址营业执照注册号电子信箱成品油批准证书号企业类型非法人类别分公司□办事机构□特别类型个体工商户□百货商店（场）□经济性质全民所有制□集体所有制□私有制□主管单位登记机关原法人代表变更后法人代表主管负责人职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本万元固定资产万元上年销售

2、额万元经营场所原地址变更后地址产权储存设施地址建筑结构储存能力产权自有□租赁□承包□主要管理制度名称变更情况简要说明5主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品名规模用途品名规模用途品名规模用途申请经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□经营单位法人或负责人签字：年月日经营单位盖章年月日安全评价机构名称安全评价机构资质证书编号安全评价机构负责人安全评价机构电话5《危险化学品经营许可证》审查意见县区（市）安监部门意见负责人签字：（公章）年月日地市级安监部门意见

3、负责人签字：（公章）年月日自治区安监局二处意见负责人签字：（公章）年月日自治区安监局意见负责人签字：（公章）年月日许可经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品名规模用途品名规模用途品名规模用途批准经营方式批发□零售□化工企业外设销售网点□危险化学品经营许可证类别甲种□乙种□发证日期2010年月日证书有效期2010年月日至年月日证书编号宁安经（）字[2010]0005危险化学品经营许可证变更申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“证书编号”由发证机关编写。

4、三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。六、本表中的“主管单位”栏目，应填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关；“工商登记日期”应填写工商营业执照登记

5、机关发证日期；“营业执照注册号”应填写工商营业执照上的注册号。八、本表中的“成品油批准证书号”应填写商务机关颁发成品油证书号。九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”和“易制毒化学品”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。十、本表中的“安全评价机构名称、资质证书编号、负责人、电话”栏目，按安全评价机构的实际情况填写。5十一、本表中的“市、县、（区、市）安监部门意见”应由各市、县、（区、市）安监局负责

6、人填写意见，并签名。十二、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容由发证机关填写。十三、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年发证日期的前1日，如：2006年8月10日至2009年8月9日。十四、登记编号规定如下：省级发证机关发放经营许可证编号：甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A－省、自治区、直辖市代字，X－省级发证机关的机关代字，经－危险化学品经营的识别，（

7、甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2006]000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，X—省级发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（乙）字[2006]000009。地级市发证机关发放经营许可证的编号：乙种经营许可证登记编号为“ABX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：A—省、自治区、直辖市代字，B

8、—地级市（自治州、地区、