济南市民营医院评价标准实施细则(2016.5.5修订版)

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1、济南市民营医院评价标准实施细则（试行）第一章依法执业管理（200分）评审项目内容要求检查方法分值一、医院设置基本条件医疗机构使用的名称及应用顺序应与《医疗机构执业许可证》核准的名称一致。1、科室设置与诊疗科目★1、按照《医疗机构执业许可证》规定的诊疗科目设置科室，诊室名称规范，不得超范围设置，不得空设诊疗科目。2、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。3、职能科室设置：设有院办公室、医务科、护理部、信息统计（档案）室、财务科等，质量控制与病案管理、感染控制、输血管理等工作必须配备专（兼）职人员。1、查看《医疗机构执业许可证》、实地情况，检查科室设置是否与批准科目

2、相符，不规范每项扣1分，超范围执业、空设诊疗科目每项各扣5分。2、有非卫生技术人员从事诊疗活动，属单项否决、不予参评。3、职能科室每缺一个扣1分。302、床位设置1、住院床位总数按《医疗机构执业许可证》标注设置，可设开放床位，但不低于审批床位的50%。2、每床建筑面积不少于45平方米，病房每张床净使用面积不少于5平方米，每床位基本物资配备符合要求。医院建筑布局合理，符合安保要求。1、床位不足20张属单项否决、不予参评。床位使用率低于80%，每降低5个百分点扣2分。2、查看有关文件，一项不足扣1分。153、人员配备1、每床至少配备0.88名卫生技术人员；每床至少

3、配备0.4名护士。2、医院至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。查看机构人员花名册和专业技术人员资质，发现资质不符要求每一人扣5分。20373、各临床专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。4、有相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。4、设备配置1、基本设备：根据功能设置、诊疗科目、开展的技术等配备。如气管插管、呼吸球囊、呼吸机、除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、洗胃设备、电动吸引器、给氧装置、冲洗设备、必要的手术器械、无影灯、麻醉机、万能手术床、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、妇科检查床、显微镜、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、恒温培养箱、X光机、

4、B超、心电图机、药品柜、电冰箱、洗衣机、常水/热水/蒸馏水/净化过滤系统、冲洗车、敷料柜、器械柜、下收下送密闭车、冲洗工具、高压灭菌设备、紫外线灯、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）等。2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个、床头柜1个、病员服2套。1、现场查看。必备的基本设备每缺少一样扣1分，扣完为止。2、每一病床单元设施不够，扣1分。15二、依法行医1、机构及人员准入★1、规范使用医疗机构名称。2、按规定申请医疗机构校验、变更、注销。3、专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围

5、执业。4、按规定及时申请医务人员执业注册。1、查看实地、医院网站、报纸媒体、宣传材料等，医疗机构名称与医疗机构执业许可证名称不一致者，属单项否决、不予参评。2、未按规定及时申请校验、变更、注销，每次扣5分。20373、人员超范围执业每项扣5分。4、未按规定及时申请注册，每人次扣5分。2、法律法规培训全员认真学习并严格遵守党和国家的卫生工作方针、政策以及相关法律、法规。如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《人体器官移植条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗美容服务管理办法》、《人类

6、辅助生殖技术管理办法》、《母婴保健法》等。检查医院培训计划和不同岗位10人培训记录，每人每缺一项扣0.5分。提问投资者、管理者及不同岗位员工共10人对相关法律、法规的了解及执行情况，每人掌握不到位扣0.2-0.5分，执行不到位每处扣0.2-0.5分。153、按规定发布医疗广告★1、严格遵守医疗广告管理规定，广告的制作、发布必须经过审核，不得删改、增加未经核准的广告内容。2、不发布虚假、夸大医疗广告。3、无经行政管理部门核实的报纸、电视、网络、广播等媒体负面报道。4、无行政管理部门查处的违章、违规、违纪、违法等情形。1、查医疗广告审核手续，违规的属单项否决、不予

7、参评。2、发现虚假、夸大医疗广告每项次5-10分。3、发现一例扣1-2分。4、发现一例扣2-5分。204、医疗技术使用与管理1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与医院的功能任务相适应。2、建立医院医疗技术目录，完善落实新技术准入、监督、评价等相关制度。3、使用二类医疗技术、限制使用类医疗技术需按程序报主管的卫生计生行政部门备案。1、查看医院执业许可证中诊疗科目范围，对照医院医疗技术目录，发现超范围技术每项扣10分。2、无目录、相关制度各扣5分，不全、落实不到位每项次扣0.5-2分。3、违规使用每项扣10分。20375、医学装备准入1、按

8、国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备