食品生产许可证保健食品注申请表

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1、食品生产许可证(保健食品)注申请表申请人名称江西XX公司产品类别保健食品(片剂、胶囊剂)联系人王XX手机135XXXXXXXX申请日期2017年X月X日3食品生产许可证(保健食品)注销申请表申请单位江西XX公司住所江西省X市X县X路X号邮编XXXXXX许可证编号SC12736XXXXXXXX日常监管机构X市食品药品监督管理局发证日期XX年X月X日有效期至XX年X月X日生产地址江西省X市X县X路X号邮编XXXXXX法定代表人李XX企业类型有限责任公司(自然人投资或控股)企业负责人张XX手机企业生产负责人赵XX学历大专专业药学企业质量负责人陈XX学历本科专业生

2、物工程联系人孙XX电话XX手机XXXXE-mailXX@XX.com传真XXXXXXX申请注销项目食品生产许可(保健食品生产部分)申请注销原因企业经营不善,解散申报单位保证书本单位(本人)现向许可机关申请注销《食品生产许可证》(保健食品)。本申请表中所填报的内容及所附资料均真实、可靠。如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。法定代表人(签字):申请人(盖章):年月日33

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