肥胖2型糖尿病典型病例治疗思路浅析 上

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1、肥胖2型糖尿病典型病例治疗思路浅析上药品评价 2013-12-02 分享作者：解放军总医院内分泌科陈一梅窦京涛　前言　2型糖尿病与肥胖之间存在着密切关系，在过去十年中，全球范围内糖尿病与肥胖的患病率迅速增加。最近的统计数据表明，全世界约有14.6亿成年人超重(BMI25.0～29.9kg/m2)和5亿200万成年人肥胖(BMI≥30kg/m2)。杨文英等对国内糖尿病患病率的调查显示，当BMI＜18.5kg/m2时，糖尿病患病率为4.5%，BMI分别为18.0～24.9kg/m2、25.0～29.9kg/m2、＞30kg/m2时，患病率可高达7.6%、1

2、2.8%和18.5%，可见肥胖程度越高，其罹患糖尿病的几率就越大。我国糖尿病患病率已经高达9.7%，其中约有80%～90%是超重或肥胖患者。国内目前诊断超重和肥胖的BMI临界值分别为24kg/m2和28kg/m2，若BMI≥28kg/m2同时符合2型糖尿病的诊断标准，则称为肥胖症合并2型糖尿病。　　2型糖尿病和肥胖的共存使糖尿病的治疗变得更为复杂。肥胖所致的胰岛素抵抗已经给血糖达标造成了一定的困难，若治疗方式不当，使体重继续增加，胰岛素抵抗也会进一步加重，则需要相应地增加药物剂量以保持血糖稳定，从而导致恶性循环，对患者的治疗依从性也产生了不利的影响。因

3、此，对于肥胖症合并2型糖尿病患者来说，如何能使血糖达标以避免大血管及微血管并发症的发生，同时有效降低体重，并且减少与肥胖相关的高血压、冠心病、高血脂、卒中及某些肿瘤的发生，是临床工作中必须解决的问题。本文将通过4个案例对肥胖2型糖尿病患者的治疗加以探讨。病例1　　病史摘要　　王XX，男，59岁，糖尿病史20年，饮食未控制，未进行体育运动来控制血糖，皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素30R联合二甲双胍治疗13年，胰岛素用量达早44IU、晚34IU，测得空腹血糖9.0～12.0mmol/L，餐后血糖15.0～17.0mmol/L，使用胰岛素治疗以来体重增加10

4、kg。　　查体：身高176cm，体重95.9kg，BMI31kg/m2，腰围115cm，臀围110cm。肥胖体型，心、肺、腹未见明显异常，双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。　　实验室检查：全血糖化血红蛋白9.1%、糖化白蛋白19.73%。　　讨论　　该患者的特点，一是糖尿病史较长，一直未进行饮食控制及体育锻炼控制血糖；二是胰岛素的用量大，但血糖却控制不佳。胰岛素具有增加体重的作用，而患者同时又是肥胖患者，因此减少胰岛素用量对防止体重继续增加至关重要。《中国2型糖尿病防治指南》指出，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。而目前也有

5、众多的研究验证了生活方式干预对2型糖尿病治疗的显著效果。LOOKAHEAD研究是一项关于强化生活方式干预对肥胖或超重的2型糖尿病患者长期健康影响的临床试验，该研究选取了5145名年龄45～76岁的超重或肥胖的2型糖尿病患者，并随机分为两组，分别接受强化生活方式干预(intensivelifestyleintervention，ILI)、一般的糖尿病治疗及教育(diabetessupportandeducation，DSE)，1年后的调查结果显示，严格的生活方式干预组体重降低了8.6%，而对照组仅仅降低了0.7%，与之相对应的是，严格控制组的HbA1c水

6、平也显著低于对照组；4年后ILI组平均体重下降4.7%，而DSE组仅下降1.1%，这项研究证实了超重或肥胖的2型糖尿病患者可从生活方式干预中获益。Aas认为对口服药降糖效果不好的糖尿病患者来说，强化生活方式干预具有和胰岛素相同的功效，同时也可以控制体重。在饮食控制方面，营养结构的改变已被证明具有改善血糖控制和降低心血管疾病的作用。低碳水化合物、低脂饮食有利于纠正胰岛素抵抗和控制体重。2010年LOADD(LifestyleOverandAboveDrugsinDiabetes)研究[给予78例超重或肥胖的2型糖尿病患者强化饮食干预6月后，干预组的HbA

7、1c与对照组相差0.4%(95%CI-0.7%～0.1%，P=0.007)，BMI相差0.5kg/m2(95%CI-0.9～0.1，P=0.026)。最近一项研究显示，每天给予BMI＞40kg/m2的2型糖尿病患者400kcal的热量，同时停用其降糖药物，一周后体重可下降3.58±0.60kg(P=0.0000045)，空腹血糖也显著降低(P=0.044)。指南和众多研究都显示了生活方式干预在控制体重及血糖上的显著作用，针对该患者从未注重生活方式干预的特点，入院后对其进行专门的糖尿病教育，制定饮食计划，严格控制饮食并进行体育运动。住院6d后，其胰岛素用

8、量较前减少28IU，血糖控制在空腹6.2mmol/L，餐后6.9～7.9mmol/L，随访4个