医院感染管理制度汇编

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1、医院感染管理制度YG—01：医院感染管理制度生效日期：2008年5月30日修订日期：一、为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。二、各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。三、建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理小组三级网络，配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各级管理组织人员要认真履行职责。各主要职能业务科室须按照《医院感染管理办法》的规定履行各自在医院感

2、染管理中的职责。四、医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量管理工作。五、医院感染管理科负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。六、医院要制定和实施医院感染控制计划和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由医院感染管理科具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。七、医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。八、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。九、消毒药剂、消毒器械、一次性使用医疗卫

3、生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，主管院长审批后方可采购。十、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。（斜体字部分科室我院尚未建设）十一、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警

4、，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。十二、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。十三、医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。十四、总务科负责污水污物管理，并达到国家有关要求。十五、每年年底由医院感染管理科根据全年各科工作情况，对工作表现突出的集体与个人，拟定表彰方案提呈院领导审批后实施。YG—02：医院感染管理委员会会议制度生效日期：2008年5月30日修订日

5、期：一、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。二、医院感染管理委员会定期召开例会（每年不少于二次），研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。三、医院感染管理委员主要议定的事项：1、根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；2、参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；3、对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建

6、设性意见；4、对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；5、遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。四、每次会议均有记录，保存3年。YG—03：医院感染管理科工作制度生效日期：2008年5月30日修订日期：一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教

7、训，对工作进行持续改进。四、每月对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院

8、感染监测信