农业用地容许作农业设施使用申请书 年 月 日

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1、農業用地容許作農業設施使用申請書　　年　月日受文機關：田中鎮公所申請事項：申請人因經營農業需要，擬申請設置£農作產銷設施、£林業設施、£水產養殖運銷設施、£畜牧設施，依據「農業用地容許作農業設施使用審查辦法」第五條規定填具本申請書，並檢附相關文件，請惠予同意。土地標示鄉鎮市區合計地段小段地號面積（㎡）㎡使用分區編定類別土地所有權人土地使用現況本筆土地鄰接土地容許作農業設施使用項目、面積、高度及樓層項目名稱面積(㎡)㎡高度樓層建造材料或結構預定使用年限申請人：（蓋章）代理人：（簽章）身分證統一編號：身分證統一編號：住址：住址：電話

2、：電話：農業用地容許作農業設施使用案件審查簽辦單申請人申請使用項目收件日期及收文文號年　月　　日號土地座落縣市鄉鎮市區地段地號使用分區及用地編定類別申請使用面積平方公尺審查(查證)項目審查意見審查人簽章農業1應檢附之文件齊全2申請人為土地合法使用人3所提設施及經營計畫確實為農業使用及其經營生產所需4申請農業設施無本辦法第八條第一、三、四、五、七、八、九款規定不予同意之情形水利5非屬水源、水質、水量保護區或水庫集水區不得新設事項6不影響鄰近農地灌溉排水設施7依水利法應檢附水權登記證者並已檢附8不在河川、海堤區域及水道治理計畫線範圍

3、內管制使用環保9申請設施如有環境污染源，其事業廢棄物之處理及再利用計畫可行10不需辦理環境影響評估11非屬公告之土壤、地下水污染控制場址、整治場址及土壤、地下水污染管制區12非屬飲用水水源水質保護區及飲用水取水口一定距離不得新設事項地政13申請用地符合非都市土地使用分區及用地編定類別使用工務14申請用地得作為建築使用之土地15申請用地不妨礙現有道路之通行其他16綜合審查意見1、（）審查事項符合，准其所請。2、（）審查事項不符合，退還申請人補正。理由：承辦人課長局(科)長註一：使用土地如屬森林區應加會林務機關；風景區或風景特定區經

4、營管理範圍內應加會觀光旅遊機關（單位）；原住民保留地範圍內應加會原住民保留地管理機關；位於農田水利會灌溉區域，應加會當地農田水利會。註二：“審查意見”欄中，請以文字簽註明「符合」、「不符」或另予文字說明。田中鎮公所農業用地容許作農業設施使用同意書００年０月０日（）00字第０００號受文者：臺端申請下列農業用地容許作農業設施使用，經審查符合規定，依據「農業用地容許作農業設施使用審查辦法」第七條規定，核發本同意書。申請人身分證統一編號戶籍地址縣市鄉鎮市區村里街路段巷號設施種類設施細目名稱高度樓層地號鄉鎮市區段小段號鄉鎮市區段小段號鄉鎮

5、市區段小段號鄉鎮市區段小段號鄉鎮市區段小段號土地使用分區用地編定類別土地面積㎡㎡㎡㎡㎡所有權人使用面積㎡㎡㎡㎡㎡構造種類設施用途附註：一、請依核定計畫內容使用。如有違規使用，原核定機關得廢止許可並依法處理。二、申請水產養殖設施容許使用經核准者，應於一年內取得養殖漁業登記證經營之。三、依本辦法取得同意容許使用之農業設施如需申請建築執照者，應於六個月內向建築主管機關提出申請，逾期得敘明理由向原申請機關申請展延，並以一次六個月為限。四、申請之農業設施位於山坡地範圍內，如依水土保持法規定應擬具水土保持計畫者，申請雜項執照或有實際開挖行為

6、前，應擬具水土保持計畫另案送請主管機關審查核可。五、其他：委託書委託事項委託辦理申請等一切事宜。土地標示：縣（市）鄉（鎮、市、區）段小段地號委託原因因委託人事務繁忙，不能親自辦理，委託受託人代辦。身份姓名持分比率姓別出生年月日職業籍貫住址聯絡電話簽名蓋章受託人委託人中華民國年月日申請農業用地容許作農業設施使用壹：應檢附下列文件一式四份：一、申請書。二、經營計畫書。三、最近一個月內土地登記謄本（第一類）及地籍圖謄本。但能申請網路電子謄本者得免予檢附。四、設施配置圖，其比例尺不得小於五百分之一。五、位置略圖。六、申請人身分證影本或戶

7、籍謄本。七、土地使用權同意書。但申請人為土地所有權人者免附。八、其他主管機關規定之文件。貳、申請容許作農作產銷設施使用，經營計畫書應敘明下列事項：一、設施名稱。二、設置目的。三、生產計畫。四、興建設施之基地地號及興建面積。五、現耕農業用地及經營概況。六、現有農機具名稱及其數量。七、設施建造方式。八、引用水之來源及廢、污水處理計畫。九、對周邊農業環境之影響。十、農業事業廢棄物處理及再利用計畫。參：文件編排請於橫式繕寫及編定（裝訂線應於左邊）