血液透析中急性并发症处理(3)(待续)

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1、血透中急性并发症及处理（三）九、透析器反应包括过敏型（A型）和非特异型（B型）两种，过去这些反应常出现于使用新透析器时，故称为“首次使用综合征”。而相似的反应在复用的透析器也时有发生，故目前统称为透析器反应。（一）A型透析器反应1、病因（1）、环氧乙烷：大约2/3A型反应患者血清抗环氧乙烷修饰蛋白的IgE滴度升高，提示与IgE介导的免疫反应有关。（2）、与AN69膜相关的反应，被认为是由缓激肽系统介导的。（3）、透析液污染。（4）、透析器复用。（5）、肝素偶尔与过敏反应有关。（6）、补体激活。2、

2、临床表现各症状多在透析开始时（5分钟内）发生，也可于30分钟或更久后发生。较轻者可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、瘘管局部或全身发热等症状。胃肠道过敏如腹部痉挛。严重者呼吸困难、心跳骤停，甚至死亡。3、治疗最安全有效的方法是立即停止透析，弃用污染的透析器，严禁回血第5页。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药物及类固醇等药物。4、预防透析前严格冲洗透析器以消除残余乙烯氧化物和其他过敏原。改用α射线和蒸汽消毒透析器。使用无乙烯氧化物消毒但仍有弱A型过敏症状的患者，在透析前使用抗

3、组胺药可能有好处。避免予服用ACEI患者使用AN69透析器。（二）B型透析器反应1、病因迄今未明，可能为补体激活。2、症状最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，症状可发生于透析开始数分钟，也可于1小时或更长时间后出现。较A型轻，通常情况下，可不中断透析。3、治疗吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常1小时后减轻，可不终止透析。4、预防重复冲洗新透析器可能有好处。可试用不同的透析器。复用时避免漂白剂。十、发热（一）病因1、致热源反应第5页透析器等复用过程中处理不严，致热源进入体内而发热。2、感染透析时

4、无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。（二）临床表现致热源反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1~2小时出现发热、畏寒、震颤、体温38℃左右，也有超过39℃，持续2~4小时消退，血常规白血病与中性粒细胞均不升高，血培养阴性。感染所致发热在透析后第2~3天体温升高，可达39℃以上，白血病与中性粒细胞明显升高，血培养可阳性。（三）防治措施致热源反应引起的发热需改进透析器和管路的冲洗、消毒方法，水处理系统定期反冲和消毒，小剂量应用退热剂和糖皮质激素。发生感染及时抗感染治疗，选用有效抗生素

5、。高温发热患者予低温透析，寒战时可调高透析液温度，寒战后易出现低血压，需及时发现和处理。十一、心律失常（一）病因1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常，从而引起心律失常。第5页3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各种

6、血管活性物质的产生有关。透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。（二）临床表现高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等；低血钾可引起严重的快速室性心律失常，如室速，甚至室颤。（三）防治措施1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。2、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。3、应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利

7、多卡因、胺碘酮等；缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。（1）、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。（2）、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。（3）、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。十二、心包填塞（一）概述第5页心包填塞是指心包腔内液体迅速大量增加，以致腔内压力迅速上升，心脏受压导致回心血量下降，心排出量减少，甚至血压下降。是极为危险的并发症。透析中发生者心包积液呈血性，常在原有尿毒症性心包炎基础

8、上，由于肝素应用而引起心包腔出血。（二）临床表现透析中突然出现低血压和心力衰竭征象，血压进行性下降，心率加快、烦躁不安、皮肤湿冷、脸色苍白或意识丧失；中心静脉压升高，可达2~2.8kp（15~20mmHg），伴颈静脉怒张、肝脏肿大和奇脉；心脏增大，搏动不明显，心音低而快；超声心动图可见右心室舒张期凹陷。（三）治疗透析中发生者及时停止透析，用鱼精蛋白中和肝素。渗出液较多、有呼吸困难及低血压症状者，应行心包穿刺引流以减少心脏压迫症状。第5页