血液透析中的急性并发症、处理、预防

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1、血液透析的急性并发症及其处理安徽静安中西医结合医院血液净化中心刘睿扬2017.7.24血透的急性并发症急性并发症每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。即刻并发症首次使用综合征失衡综合征发热低血压低氧血症心律失常溶血空气栓塞高血压头痛胸痛和背痛体外循环凝血透析器反应(首次使用综合征)既往又叫“首次使用综合症”，但也见于透析器复用患者。首次使用综合症：是指使用新透析器时患者出现的一系列的临床症状，是血液透析患者常见的急性并发症之一，其发生率为3%~5%。临床分为两类（一）：A型反应（过敏反应型）（二）：B型反应(一)：A型反应（过敏反应型）原因：主要是患者对于血

2、液接触的体外循环管路，透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂、透析液受污染、肝素过敏等。另外，血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)应用者，也易出现A型反应。(一)：A型反应（过敏反应型）发病机制：主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。(一)：A型反应（过敏反应型）治疗：立即停止透析，夹闭血管路，丢弃管路和透析器中的血

3、液。给予抗组胺药，激素或肾上腺素药物治疗。如出现呼吸循环衰竭，立即予心脏呼吸支持治疗。预防：透析前充分冲洗透析器和管路。对于高危人群可于透析前应用抗组胺药物，并停用ACEI药物。（二）：B型反应常见于透析开始后20-60min出现，其发作程度较轻，多表现为胸痛和背痛。原因：透析中出现胸痛和背痛，首先排除心脏等器质性病变，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。（二）：B型反应治疗：B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，不需要终止透析。预防：选择生物相容性好的透析器可预防部

4、分B型透析器反应。原因：透析时血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的毒素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。失衡综合症（发生率为3.4%-20%）治疗：①静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；②20%甘露醇脱水减轻脑水肿；③抽搐时予安定10~20mg静推；④其它对症处理。预防：①首次血透控制在3小时内，血流量<200ml/min，并控制脱水量；②诱导透析期循序渐进，控制尿素氮下降速度；③提高透析液钠浓度等失衡综合症（发生率为3.4%-20%）发热透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后1～2小时内出现；也可出现在透析

5、结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系。如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。原因：①多由致热源进入血液引起，如透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等。②透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散，而引起发热。③其它少见原因如急性溶血、高温透析等也可出现发热。发热处理：①对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。②考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。通常由致热源引起者24小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。③考虑非感染引起者，可以应用小剂

6、量糖皮质激素治疗。发热预防：①在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。②有条件可使用一次性透析器和透析管路。③透析前应充分冲洗透析管路和透析器。④加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。原因：包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。低血压治疗：①采取头低位。②停止超滤。③补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。④上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转

7、，应次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。。低血压原因：醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3—浓度有关。透析膜生物相容性差可