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1、药品零售企业GSP认证申请资料目录序号资料名称页码1书面申请2药品经营质量管理规范认证申请书3《药品经营许可证》、营业执照（正副本）复印件、GSP证书（重新认证企业）复印件4企业实施《药品经营质量管理规范》情况自查报告5企业关于有无违规经营假劣药品行为的说明6旗食品药品监管分局出具的无违规经营假冒伪劣药品行为的证明文件7企业负责人和质量管理人员情况表及相关资质复印件8企业药品验收和养护人员情况表及相关资质复印件9企业经营场所设施设备情况表10企业所属药品经营单位情况表11企业药品经营质量管理制度目录1
2、2企业质量管理组织职能框图13企业营业场所和仓库平面布局图及所在地理位置图14房屋产权或房屋租赁协议复印件15提供材料真实性的自我保证声明processingprocedures,documentsexaminationandapprovalsystemwasestablishedandthesystemback,determinedtostreamlineandsqueezingtoomanyfiles,enhancestherelevanceandoperabilityofdocument.Thi
3、rd,improveddocumentreadingmodefeedbacksystemestablishedthesystemofofficialformsanddocuments,documentwork申请书阿盟食品药品监督管理局××分局：本药店于××年×月××日开业，目前已完成GSP认证准备工作，现提出认证申请，请贵局予以认证。申请人：×××（企业法人或负责人亲笔签名）年月日processingprocedures,documentsexaminationandapprovalsystemwa
4、sestablishedandthesystemback,determinedtostreamlineandsqueezingtoomanyfiles,enhancestherelevanceandoperabilityofdocument.Third,improveddocumentreadingmodefeedbacksystemestablishedthesystemofofficialformsanddocuments,documentwork受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：
5、××药店（公章）填报日期：××年××月××日受理部门：受理日期：年月日processingprocedures,documentsexaminationandapprovalsystemwasestablishedandthesystemback,determinedtostreamlineandsqueezingtoomanyfiles,enhancestherelevanceandoperabilityofdocument.Third,improveddocumentreadingmodefeed
6、backsystemestablishedthesystemofofficialformsanddocuments,documentwork填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。processingprocedures,documentsexaminationand
7、approvalsystemwasestablishedandthesystemback,determinedtostreamlineandsqueezingtoomanyfiles,enhancestherelevanceandoperabilityofdocument.Third,improveddocumentreadingmodefeedbacksystemestablishedthesystemofofficialformsanddocuments,documentwork企业名称××旗××
8、镇××药店地址××旗××镇××街（路）××号邮编750306经营方式零售经营范围按《药品经营许可证》核准的范围填写经济性质个体开办时间×年×月×日职工人数按企业实际从业人数填写上年销售额（万元）按实际销售额填写法定代表人（企业负责人）××职务经理执业药师或技术职称企业质量负责人××职务副经理执业药师或技术职称执业药师质量管理部门负责人××职务质量管理员执业药师或技术职称执业药师联系人××电话固话和手机传真无企业基本情况本药店成立于××年×月×日，营业面积
