山东省住院病历质量评价标准

《山东省住院病历质量评价标准》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、山东省住院病历质量评价标准（试行）山东省卫生厅二〇〇九年八月二十六日说明11一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病

2、历每项扣240分，扣完为止。（二）其他项目按照评分标准进行评分。（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。11山东省住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分一病案首页80分1.完整、正确、规范填写病历首页。2.经治医师于患者出院或死亡后24小

3、时内完成。*首页医疗信息未填写乙级病历扣80分缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师或住院医师签名2未填写：入院诊断出院诊断药物过敏院内感染病理诊断手术操作血型2/项其他应填写项目未填写或上述项目填写不规范1/项血型书写错误5未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写3二、入院记录项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分二入院记录80分1.入院记录在患者入院24小时内由具有执业医师资格的住院医师完成。书写格式符合要求。2.一般项目书写齐全，符合要求。3.主诉简明扼要、准确，用主要症状+体征+时间，能推断出第一诊断。4.*缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视

4、为缺如）丙级病历扣240分11现病史应与主诉一致；内容全面、真实、完整、系统，能反应本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。5.两次或多次入院的记录，现病史中要求对本次入院前两次住院有关诊疗经过进行小结。6..既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全，书写符合要求。7.体格检查项目齐全。按要求全面、系统的进行检查记录。应详细描述阳性体征及重要的阴性体征。8.有专科检查或重点检查。9.入院不足24小时出院或死亡的，书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。10.辅助检查：抄写准确，符合要求。11.初步诊断确切、全面、主次分明。12.表格式病历填写要全面完整。未在患者入院24小

5、时内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1未写明或写错第X次入院记录1书写格式不符合要求2一般项目填写不全或不符合要求1/项*缺主诉80主诉描述有缺陷或以诊断代主诉2*缺现病史80主诉与现病史不符合2现病史有下列某一方面记录不清：发病诱因主要症状特点及其发展变化情况与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料发病后诊治情况睡眠和饮食等一般情况2/项两次或多次入院记录缺历次住院诊疗小结2缺既往史5既往史有缺项或某项记录不详1/项既往史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷1缺个人史5个人史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷1缺月经婚育史5月经婚育史中与主要诊断和鉴别诊断相关的

6、内容有重要缺陷1缺家族史5家族史中与主要诊断和鉴别诊断相关的内容有重要缺陷1*缺体格检查乙级病历扣80分生命体征有空项1/项体格检查遗漏主要阳性体征5/项体格检查缺有鉴别意义的阴性体征顺序颠倒记录不规范1/项需写专科检查的病历缺专科情况5专科情况记录有缺陷1辅助检查缺项（无标题或内容）1/项辅助检查格式不规范1*缺初步诊断80初步诊断书写有缺陷1/项缺书写医师签名324小时入出院（死亡）记录无上级医师审阅修改签名2入院记录后缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期1011三、病程记录项目分值病历质量标准检查缺陷内容扣分三病程记录280分1.首次病程记应在患者入院8小时内由住院

7、医师完成。记录时间要具体到分钟，并标明首次病程记录字样。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划以及为证实诊断、鉴别诊断还应进行检查的项目及理由。　2.日常病程记录要求：新入院患者前三天每天至少一次病程记录；对危重患者每天至少记录一次病程记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定或慢性疾病患者，至少3天记录一次。记录内容要求:要及时反映病情变化，分析判断、处理措施、效果观察；要记录原诊断的修改