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时间:2018-07-16
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1、阿勒玛勒卫生院病历姓名:布拉力科别:内科床号:17住院号:59181首次病程记录2013-07-0211:30患者布拉力,男性,56岁,以“右下肢红肿、溃烂,疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉,患者诉十天前无明显诱因出现右下肢红肿、溃烂,疼痛寒战全身不适症状,给予控制上述症状时好时重反复发作。在我院门诊治疗五天抗炎,换药对症治疗,疗效差,近三天以来,出现,全身关节疼痛,等症状患者右脚红肿,溃烂加重。为求进一步治疗患者于今日来我院就诊,门诊以“右下肢蜂窝组织炎,癫痫病”收住院。病程中有寒战高热症状,无恶心、呕吐,精神、饮食、睡眠差,大小便正常。体温36.5℃,脉搏76次/分,呼吸
2、19次/分,血压120/80mmHg,发育正常,营养良好,肥胖体形,步入病区,自动体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官端正,颜面部无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈软,无抵抗,双肺呼吸音粗,未闻及湿性罗音,心前区无隆起,心界左下扩大,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区无杂音,无心包摩擦音。腹部无隆起,无胃、肠蠕动波,触诊柔软,无振水声,肝、脾未触及,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。手指细小关节无梭形改变。可见右下肢肿胀流出脓性分泌物,皮肤溃烂,双下肢肿胀发热。检验及其它检查结果:
3、暂缺诊断分析:1.患者男性,56岁,以“右下肢红肿、溃烂,疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。2慢性病史反复发作。3.查体:体温37.5℃,脉搏76次/分,呼吸19次/分,血压120/80mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及湿性罗音,心界左不扩大,心率84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区无杂音,双下肢无水肿。手指细小关节无梭形改变。双下肢肿胀发热。 鉴别诊断丹毒丹毒多由乙行溶血性链球菌感染引起。细菌可通过皮肤或粘膜细微损伤侵入,足癣,趾甲真菌病,小腿溃疡,鼻炎,慢性湿疹等均可诱发本病,机体抵抗力低下,如糖尿病,慢性肝病,营养不良等。癣菌疹本病多见
4、于夏秋季节,常发生余各种皮肤廯菌病急性炎症期,以浸渍糜烂型足癣和足癣急发细菌感染最多见。临床表现复杂常见于:疱疹型,湿疹样型,丹毒样型。诊疗计划:初步诊断:1.内科常规护理,II级护理,清淡饮食。2.给予抗炎,止痛,积极换药,引流等对症治疗。3.完善相关辅助检查。1.右下肢蜂窝组织炎2.癫痫病医师签字:阿勒玛勒卫生院病历姓名:布拉力科别:内科床号:17住院号:59181住院病历姓名:布拉力工作单位:一大队性别:男性家庭住址:一大队年龄:56岁入院日期:2013年07月30日民族:哈族记录日期:2013年07月30日职业:农民病史陈述者:患者本人可靠婚否:已婚可靠程度:可靠籍贯:新疆
5、过敏史:无主诉:“右下肢红肿、溃烂,疼痛、寒战全身不适十天加重三天”。现病史:患者诉十天前无明显诱因出现右下肢红肿、溃烂,疼痛寒战全身不适症状,给予控制上述症状时好时重反复发作。在我院门诊治疗五天抗炎,换药对症治疗,疗效差,近三天以来,出现,全身关节疼痛,等症状患者右脚红肿,溃烂加重。为求进一步治疗患者于今日来我院就诊,门诊以“右下肢蜂窝组织炎”收住院。病程中有寒战高热症状,可见右下肢肿胀流出脓性分泌物,皮肤溃烂,,有癫痫发作史,无恶心、呕吐,精神、饮食、睡眠差,大小便正常。过去史:既往有癫痫病20年,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压史,无外伤及手术史。近期未行预防接种。个人史
6、:出生于原籍,无疫水接触史及疫区生活史。无吸烟及饮酒等不良嗜好。无化学性、放射性物质接触史。无食物、药物过敏史。月经史:(男性)家族史:父、母已故。兄及妹体健。否认家族性、遗传性疾病。患者(或)家属认可本病历真实性签名:体 格 检 查体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:19次/分血压120/80mmHg一般情况:发育正常,体型中等,营养一般,意识清楚,自主体位,无异常姿势,查体合作。 皮肤粘膜:全身皮肤粘膜色泽正常,颜面部无浮肿,无黄染,色素沉着,未见皮疹、皮下出血。全身毛发分布正常,适度、温度均正常。未见浮肿、皮肤脱屑,未见皮下结节,蜘蛛痣、肝掌。 淋巴结:全身浅表淋巴结未
7、触及。 头部 头颅:外形正常,无压痛、包块、凹陷、头发润泽,无脱发,头皮颜色正常。眼:眉毛浓密,眼睑无浮肿,闭合无障碍,眼球无凸出及凹陷,运动自如。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔直径约3.0mm,等大、等圆,对光反射灵敏。耳:外耳轮廓无畸形,未见耳瘘管,无外伤及疤痕。乳突无压痛,粗试听力无障碍。鼻:外形未见异常,鼻中隔居中,鼻腔粘膜无充血,无异常分泌物,副鼻窦无压痛。 口腔:口腔无特殊气味,舌苔薄白,伸舌居中,无震颤。咽部粘膜无充血,扁桃体无肿大,未见
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