教师资格认定申请表填写样表

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1、《教师资格认定申请表》填写样表教师资格认定申请表姓名：×××工作单位：河南师范大学***学院户籍所在地：**省**市**县**乡、镇或街道办事处申请资格种类：高级中学教师资格或××教师资格填表日期：2018年x月x日中华人民共和国教育部监制姓名×××性别×××小2寸近期正面免冠彩色照片民族××族政治面貌×××出生日期×年×月×日出生地××省××县毕业学校河南师范大学所学专业××××××最高学位学士最高学历本科现从事职业学生专业技术职务无通讯地址河南师范大学×××××学院邮编453007联系电话×××电子信箱地址×××申请任教学科（课程）根据附件1《参考申请资格种类及任教学科》填写身份

2、证号码××××××××××××××××××本人简历时间单位职务证明人××年9月－××年7月××××初级中学×××××年9月－××年7月××高级中学×××××年7月以来河南师范大学×××思想品德鉴定意见品德良好身体和健康状况体检合格修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况高等师范院校毕业，在校期间修学了教育学、心理学等课程，成绩合格。普通话水平*级*等教育教学能力测试结果组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年月日教师资格认定机构意见公章年月日教师资格证书号码备注申请人思想品德鉴定表填写样表（蓝色是须填写部分）编号：不填本表由中华人民共和国教育部监制说

3、明：1、表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或者所1申请人姓名：CCC性别：C工作单位：（不填）2常住地址：CCC邮编：CCC电话：CCC3身份证号码：CCC申请教师资格种类及学科：高中-数学4工作、政治思想表现CCCCCC（填写）5热心社会公益事业情况CCCCCC（填写）6遵守社会公德情况CCCCCC（填写）7有无行政处分纪录CCCCCC（填写）8有无犯罪记录CCCCCC（填写）9其他需要说明的情况CCCCCC（填写）10鉴定单位（全称）河南师范大学CCC学院（全称）11鉴定单位地址河南新乡建设东路46号电话学院电话邮编453007（单位）填写人（签名）：填

4、写日期：2018年x月x日学院主管学生工作的老师签字（加盖院系党总支公章）在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）2、“编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。