北京市国外专利申请资助金申请表

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1、北京市国外专利申请资助金申请表盖章：年月日编号：申请人单位代码详细地址区/县法定代表人类别□企业□大专院校□科研单位□机关团体代表人身份证号专利名称联系人是否授权□是□否国外专利申请日联系电话申请途径相应国外专利申请号申请国别国外专利授权日PCT途径□国际阶段专利所属行业□国家阶段专利类别国内专利申请号其他途径国内专利申请日单位情况调查□园区试点企业□区县试点单位□示范单位所属园区：□1.海淀园□2.丰台园□3.昌平园□4.电子城□5.建翔园□6.德胜园□7.亦庄开发区□8.雍和园□9.石景山园□10.通州环保产业基地□11.通州光机电一体化产业基地□12.大兴生物医

2、药基地专利技术简介（技术领域、所解决的问题、产业化前景预测）材料清单□企业营业执照□大专院校、科研单位、机关团体法人资格证书□单位介绍信□代办人身份证□专利说明书摘要（中文）□国内专利申请受理通知书●通过PCT途径申请应提交的文件：○国际申请号和国际申请日通知书○关于缴纳规定费用的通知书○收到检索本的通知书○收到据称为国际申请的文件的通知书○国家阶段相应国家的受理通知书●通过其他途径申请应提交的文件：○相应国家的受理通知书□各项费用的凭据，包括PCT途径或其他途径官方寄送的缴纳有关费用凭据、发票和明细账单，以及涉外专利代理机构出具的发票和明细账单□专利证书资助申请费用

3、￥大写审核意见：初审人签字复审人签字年月日资助授权费用￥大写经审核资助总金额￥大写领款人身份证件号签字备注：填表说明：1、完整填写申请的每个国家申请号。2、带“□”“○”的请根据实际情况打√。3、材料清单中所列文件，有原件的均需提交原件及复印件，复印件均须加盖申请单位公章，原件审核后退回。其中发票和明细账单复印件还须加盖代理机构的公章或财务章。