北京市女职工安康互助保险计划申请书

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1、北京市女职工安康互助保险计划申请书代办处编号：44基层编号：001代办处签章：申请书所属代办处：投保单位名称：清华大学工会？？（单位名称）被保险人数：？（本页人数）人份数：？份起保日期：年月日截止日期：年月日证明我单位有女职工？（本页人数）人，投保女职工占女职工总人数的80%，全部投保女职工均未患有乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌。特此说明。经手人：公章：年月日兹将下列人员（详见名册）组成团体会员自愿参加职工互助保险。装订线一切事宜按《北京市女职工安康互助保险计划》执行。北京市总工会中国职工保险互助会北京办事处签章经办：年月日序

2、号姓名份数会员证号（16位）备注10101044001？？？？？？新入?元23456789101112131415注：1.此申请单一式三份，办事处、代办处、投保单位各留一份。2.在会员证号栏内注明投保人会员编号（16位）。3.请在备注栏内注明新投保或续保。