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时间:2017-11-08
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1、黄石市城镇职工工伤保险转诊转院审批表姓名 性别 年龄 工作单位 单位参保号 个人医保号 科别 床号 住院号 一、主要症状与诊断:二、转院理由及目的:三、建议转往何地、何处治疗:申请医师意见并签名:科主任意见并签名:医院意见并签章:年 月 日市医疗保险中心审核意见:年 月 日
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