高血压(眩晕头痛)

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1、患者茅允芳，女，75岁，汉族。因“反复头昏十年，加重一天。”于今日经门诊收住入院。患者于十年起无明显诱因下出现反复头昏头胀，多次检测血压偏高，最高为200/110mmHg。平素服“替米沙坦20mg”日一粒,血压控制不良，未予重视。诉期间有右侧肢体乏力麻木，自觉似流涎不能控制，当时未行头颅CT，在当地诊所予活血通络治疗后好转。昨日感头昏较前加重，体位转变时明显，同时感下颌抖动，右下肢麻木，无恶心呕吐，无言语不利、无黑朦晕厥，今来我院就诊，门诊测血压205/100mmHg，为进一步诊治而收住入院。病程中无明显肢体偏瘫、无步态不稳、无畏寒发热，无视物旋转、无耳鸣。现症见

2、：头昏隐隐，伴右下肢麻木，头胀不适，夜眠可，二便尚调。体格检查：T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：205/105mmHg神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，自主体位，扶入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物；口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸浊音，未闻及湿性啰音。心包无摩擦音，心界向左下

3、扩大，心率85次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，中上腹及右上腹有无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性可疑，移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛，脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：四肢肌力5级，右手握力稍差于左侧，肌张力正常，指鼻试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未检。舌质红，苔薄黄，脉弦。辅助检查：头颅CT：两侧基底节区多发腔梗，心电图：窦性心律，左室肥大伴ST—T改变，B超：肝胆胰脾未见异常，双侧颈动脉斑块形成中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“反复头昏十年，加重一天。”入院，结合舌脉“

4、舌质红，苔黄，脉弦。”四诊合参，当属祖国医学“眩晕”范畴，证属肝阳上亢。病位在脑，与肝、脾、肾三脏密切相关，尤以肝脏为主，病性属实证。患者素体阳盛，肝阳偏亢，化火生风，风升火动，上扰清空，发为眩晕，舌质红，苔黄，脉弦，均为肝阳上亢之象。本案当与“中风”相鉴别，中风多有猝然昏倒，不省人事，伴肢体活动不利，言语不清，口唇偏斜等症状，眩晕无此类表现。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。西医诊断依据及鉴别诊断：1.老年男性，因“反复头昏十年，加重一天。”入院。2.查体：BP：205/105mmHg心界向左下扩大，

5、心率85次/分，心律齐。腹部平坦，中上腹及右上腹有无压痛、无反跳痛，四肢肌力5级，右手握力稍差于左侧，肌张力正常，指鼻试验阴3.辅助检查：头颅CT：两侧基底节区多发腔梗，心电图：窦性心律，左室肥大伴ST—T改变，B超：肝胆胰脾未见异常，双侧颈动脉斑块形成4.鉴别诊断（继发性高血压）：1）肾实质性高血压：包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压。主要是由于肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少，导致血压升高。2）肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，

6、由于血管狭窄导致肾脏缺血，激活RASS。大多为突发性高血压，呈进展性或难治性，查体上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。多普勒超声，放射性核素肾图有助诊断，肾动脉造影可明确诊断及狭窄部位。3）嗜铬细胞瘤：肿瘤持续释过多的肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺，多为阵发性高血压。发作时伴有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木、视力减退等，血压控制难，发作期间可测定血或尿儿茶酚胺或其代谢产物VMA可显著增高，肾上腺超声、CT等影像学检查提示肾上腺髓质占位可鉴别。4）原发性醛固酮增多症：临床上主要以高血压伴低血钾为特征，少数血钾正常，可有肌肉无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状，

7、实验室检查有低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低、尿醛固酮增多，超声、CT等影像学检查可确立病变性质和部位。5）皮质醇增多症：又称Cushing综合征，主要由于促肾上腺皮质激素分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致，80%患者有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现，24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助诊断，肾上腺CT可确定病变部位。6）主动脉缩窄：多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致，临床变现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低，主动脉造影可

8、确定诊断。