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1、小儿跛行诊治相关性因素黄兆民【关键词】 小儿跛行 编者按 本刊增设《专家医疗实践手记》栏目,刊登有关专家在医疗实践中积累的宝贵经验和他们在诊疗过程中解决疑难问题的方法及体会,供年轻医师参考。欢迎长期从事临床实践工作的各位专家,将您在医疗实践中的丰富经验及解决疑难问题的方法和体会总结出来,以飨读者。 小儿跛行是指由不同病损所致的下肢活动功能障碍,临床表现为跛行,伴有肌无力、疼痛、麻木、肢体短缩、步态异常等症状。病因常有颅脑病损-先天性(脑发育不全、宫内感染、脑血管畸形等),后天性(胎儿宫内窒息、核
2、黄胆、脑膜炎、脑炎、脑外伤等);脊髓病损-小儿麻痹症、脊髓膨出、脊髓炎、外伤性脊髓损伤、格林巴里、结核、肿瘤等;周围神经、肌肉病损-坐骨神经损伤、臀肌挛缩症、周围神经炎、外伤等;遗传代谢性病损-进行性肌营养不良、肌萎缩症;其他-先天性髋关节半脱位、先天性畸形、肌肉(风湿性、损伤、感染性)、小儿生长性原因等。下面就诊断与治疗中有关相关性因素进行分析。1 诊断中的相关因素 小孩常因年龄小害怕打针或因智力低力以及地域性、家庭教育等原因,往往不能很好配合医师检查,为此,小孩一旦被家属带入诊室,医师在问诊和
3、体查前就应抓住机遇,认真窥视小儿的步态、神色、行为、发育、营养、语言交流等状况,从而得到第一印象。这对以下进一步询问相关病史有重要意义。1.1 病史搜索的要点1.1.1 出生前母体情况:妊娠期有无口服避孕药,寻麻疹、药物过敏、堕胎等。1.1.2 出生情况:胎数、胎月、胎位、产程以及有无脐带绕颈、胎儿窒息、肢体畸形等。1.1.3 出生后情况:有无黄胆、高烧、抽搐、流诞、癫痫史,以及发育情况如抬头、翻身、爬、坐、站、走、言语的时间,是否与正常小孩同步。1.1.4 预防接种史和有无臀部注射后同侧下肢突然瘫
4、痪史和外伤史。 以上四点相关病史主要是为脑瘫与其他跛行患者提供病史相区别资料。1.1.5 跛行情况:跛行是突然发生还是逐步发生;是逐步恢复,还是逐步加重;是时有时无,还是持续存在;是否伴有麻木疼痛,肌萎缩等症状。后两者相关病史主要考虑为脊髓中枢以下周围神经系统疾病与肌肉系统疾病之鉴别。1.2 严谨、全面、逗趣性的检查1.2.1 头颅大小、五官、行为、语言、听力、视力、智力有无异常。1.2.2 步态表现:有无病理步态,属那种病理步态。1.2.3 肢体长度是否一致及有无畸形。1.2.4 有无肌萎缩及肌
5、假性肥大。1.2.5 皮肤感觉:有无减退、缺失或皮肤感觉过敏区。1.2.6 神经反射包括病理征:有无反射消失、减弱或亢进,病理征有无,原始反射是否持续存在。1.2.7 臀部肌膜、肌肉和髋关节,有无肌萎缩、挛缩、关节活动时有无弹响。1.2.8 脊柱有无畸形、肿块。1.2.9 特殊体征:如“4”字征,双足跟并拢下蹲时是否分开;跷二郎腿能否完成;从仰卧→站立过程是否能正常完成;是否需要从仰卧→俯卧→双手撑足跟→撑膝撑腰站立。1.2.10 检查效度和信度:要求在整个检查过程中应采用耐心、细心、有趣、逗乐、友
6、好的态度进行,获得小孩的信任和家属的配合,排除恐惧,害怕心理、且需反复检查以求达到需要检查的效度和结果的信度。1.3 选择性的相关特殊检查 根据相关病史及体检反映的需要,可进行X光照片、CT、MRI、神经肌电检查、生物化学检查、肌肉组织学检查、语言、行为、智力、听力测定等。2 步态的相关性分析 步态是指人在步行活动中,身体重心沿着一复杂的螺旋形曲线向前运动,在矢状面及水平面上的投影响,各呈一正弦曲线。运动有交替的加速及减速,这一向前运动,是以双下肢为主,由全身各部位协调活动来完成的一种行动,如骨
7、盆、躯干、髋、膝、踝以及上肢也起着重要作用。其基本成份为姿势、平衡以及动作组合(联合),在中枢神经系统指导下,由周围神经、骨骼肌、骨关节活动来完成。如果中枢神经及骨骼肌、周围神经、骨关节任何一个环节有疾病时常会出现相关的异常病态。斜肩步态常因双下肢不等长的病理学改变有关,而与病因学无绝对相关性,如小儿麻痹后遗症,髋关节脱位、骨折后可出现两下肢不等长斜肩步态;跨栏步态,同样也常因小腿伸肌损害所致肌无力,足下垂的病理畸形,与病因无关,如小儿麻痹症,坐骨神经损伤,外伤等可出现足下垂;回旋步态同样无论什么病
8、因,只要有足内翻均可出现该步态(如脑血管疾病,先天性足内翻,小儿麻痹等);剪刀步态(大腿内收痉挛),醉汉步态(共济失调)这两种步态常是脑病特有的病理步态;股四头肌步态(膝向后伸),臀中肌步态(行走时左右摇摆)同样常为小儿麻痹症的病理步态。后四种步态常与病因,病理学相关;减痛步态(肌无力或疼痛)主要为神经肌肉疾病,如小儿麻痹症,坐骨神经损伤,小儿生长性疼痛;跟行足步态,为小儿麻痹症,坐骨神经损伤,跟踺断裂步态,属于小腿三头肌无力所致,与病因学有关。3 下肢腱反射神经支配
