眼底病的激光治疗与中医辨证诊治

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1、眼底病的激光治疗与中医辨证论治温州医学院附属温岭医院姚广鹏胡浩陈钢锋潘福军一影响激光光凝效应的相关因素1、色素类型（1）　黑色素（RPE色素颗粒）对蓝光、绿光的吸收高对不可见光（红外）不吸收（2）血色素（氧合血红蛋白）对黄光吸收率最高对绿光有一定程度吸收对红光不吸收（3）叶黄醇对蓝光吸收率最高对绿光部分吸收对黄光不吸收2、激光波长不同波长激光对组织穿透深度不同眼底病治疗常用激光波段（nm）颜色蓝绿黄橙红红外氩激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光577~600~630红宝石激光694.3Nd:

2、YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532半导体激光8103、屈光间质正常屈光间质的透光率75%~95%4、激光能量光斑大小功率大小光照时间二　眼底光凝治疗的基本条件屈光间质基本清晰光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有应有荧光造影的定性和定位病灶距中心凹中心500µm（无血管区边缘外250µm）之外治疗的目的要明确三　激光光凝的不良反应及预防刺激纤维增生出血中心凹受损预防正确选用波长，避免过度光凝避免直接光凝纤维增殖膜中心凹准确定位，不要误击（DR，CRVO有时中心凹

3、位置不清）四　中医药辨证治疗在光凝中的作用1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）＊辨证使用中药加速出血、混浊吸收＊离子导入2、减少光凝副作用及不良反应＊通过应用中药辨证减少激光能量＊光凝后视功能的保护与提高糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题各病期激光治疗的目的及适应证有所不同各具体患者治疗方案的不同－－个体化治疗方案的重要性（一）　单纯期DR1、单纯期DR激光治疗的适应证＊黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏）＊黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）＊黄斑囊样水肿（CME）＊光凝方式：局限光凝、栅格

4、状光凝＊波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄）2、单纯期DR光凝治疗的技术要求＊局部光凝（局部渗漏、微血管瘤）100~200µm光斑，0.1~0.2Sec200~250mw＊格子样或C字形光凝（黄斑水肿）100~200µm0.1Sec150~250mw淡灰色或Ⅰ级光斑3、影响单纯期DR视力预后的因素黄斑毛细血管拱环损坏长期囊样水肿继发黄斑变性渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。(二)重度非增殖期－增殖前期DR的激光治疗1、诊断依据以下三项中的任何一项：＊弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限，＊串珠状静脉

5、见于2个象限；＊视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象限（如有二项改变称为极重NPDR（1年内45%－－PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）2、增殖前期DR的光凝方式＊原则上全视网膜光凝（PRP）＊黄斑格栅样光凝（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）的激光治疗增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）病变特征：在NPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程如下：＊初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织；＊中期：新生血管发展增大，纤维组织加多；＊晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚光凝选择：最佳时期在增

6、殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP＋黄斑光凝（四）全视网膜激光治疗（PRP）的基本理论与操作1、理论根据＊减少或消除产生NV生长因子的视网膜缺氧区＊光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜＊破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应＊破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿2、PRP的技术要点①播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部　眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间　　的后极部②光斑直径200~500µm（三面镜），血管弓以外250µm~500µ

7、m曝光时间　0.1~0.2Sec功率　250~500mw③点数　1000~1500点分3~4次完成光凝范围、分区与顺序示意图（3）有关事项＊术前的解释十分重要：治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书＊术中：患者的配合、疼痛感的处理＊术后：随访的重要性追加光凝糖尿病性黄斑水肿的激光治疗1、黄斑水肿的病因病理DRCRVO,BRVO视网膜血管炎非特异性　视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症病因　　　　　　　　　视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性视网膜毛细血管内皮破坏→血管内液体、大分子物质渗漏→视网膜神经上皮

8、外丛状层的细　　　　　　胞外间隙→水肿→CME病理病机RPE排水功能受损→液体积聚在神　　　　　经上皮下间隙→浆液性神经上皮脱玻璃体牵引3、黄斑水肿的诊断检眼镜：难于作出CME确切诊断三面镜或90D前置镜：囊样间隙的观察FFA：金标准OCT：近年的好方法4、黄斑水肿的治疗方法氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光