血脂测定基本问题1

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1、血脂分析临床应用若干基本问题卫生部北京医院（北京，100730）李健斋[提要]作者根据多年来从事血脂研究及临床应用的工作体会，对当前有关方面存在的一些问题，提出个人意见，作者曾在不同场合作过多次有关报告，现收集了一些反映，对原稿作了增删与修改，主要讨论四个方面的问题。（1）扼要阐述了“危险因素”与“参考值”两个基本概念，旨在纠正不正确认识，强调血脂指标只能看作冠心病危险因素指标，不是诊断指标。（2）不同地区、不同人群和不同时间的血脂参考值不同，但血脂水平高低的划分应该是全国统一的，应该以显著增加冠心病危

2、险的水平作为血脂异常的划分界限。我国1997年推出的“血脂异常防治建议”中提出了血脂分类方案。（3）讨论了血脂及有关指标在心血管病风险度估计中的选用意见，着重强调做好“老三项”，临床应用中不必追求不成熟的新试验。（4）介绍了血脂测定标准化的主要内容，指出临床实验室的某些影响测定质量的不恰当做法。血脂、脂蛋白、载脂蛋白测定已广泛应用于动脉粥样硬化（As）性心血管病流行病学与临床。测定血脂的目的是评估血脂水平对AS性疾病发生的危险程度，而不是用于As性疾病（如冠心病）的诊断，但对于高脂蛋白血症与异常脂蛋白血

3、症，血脂测定则为必要的诊断指标。一、危险因素概念人体的某些生理特征对某些疾病的发生有一定程度的关联，就笼统的称这些特征为某种疾病的危险因素，现在这一名词不仅用于生理、生化指标、也用于生活方式，例如吸烟、行为模式和饮食特点等。国外许多文献中普遍重视血脂异常（包括高TC、高LDL-C、高TG、低HDL-C）与As的关系，但是血脂高低只用于As性疾病的危险性评估，以冠心病例，它是一种多因素疾病，血脂异常只是冠心病的主要危险因素之一。例如：高TC者发生冠心病的较多，但不是所有高TC者都发生冠心病临床事件，我国多

4、数冠心病人TC接近平均水平，TC明显增高的只有20%-30%的病例。此外其他疾病有引起TC升高的。临床上要求一项诊断指标有高灵敏度与高特异性，对于冠心病来说，TC既不特异也不灵敏，因此TC虽是某些脂代谢疾病（如家族性高胆固醇血症）的诊断指标，但不是冠心病的诊断指标，而只是冠心病的危险因素。事实上在冠心病诊断标准中并未列入TC这一项，其他血脂指标如LDL-C、apoB、HDL-C、apoAI、Lp(a)等大都可以反映脂代谢状态，也用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。临床上习惯于把生化检验项目

5、当作诊断指标看待，不少临床研究论文中在评价一项新的血脂指标时，由于其平均值在冠心病与对照组之间有统计学上的差异，就轻率的说这项指标可以用作冠心病诊断，这是错误的。群众中有两种人，一种人对高脂血症不重视，疏忽大意，而另一种人则过分计较血脂的变动，害怕患了冠心病，错误地把高血脂当作冠心病的表现，这种错误认识可能来自医药卫生工作者及科普读物的误导。有必要纠正这种认识上的偏差，避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分的评价其应用价值。二、参考值概念长期以来普遍应用“正常值”一词，而很

6、少有人提出疑问，其实“正常”的概念是很含糊的，生化指标的测定值大都没有明确的“正常”与“异常”界限。20年来学术界普遍采用“参考值”与“参考范围”代替习惯用的“正常值”与“正常范围”。参考值是在指明的特定条件下用特定的方法所得到的生理、生化参数。以血清TC为例，没有明确的所谓“正常范围”，它因人群的生活条件而异。世界各地人群的平均水平相差悬殊，例如某些非洲民族的TC平均值低到3.1mmol/L(120mg/dL)，欧洲人有高达6.98mmol/L(270mg/dL)的，北京中年人大致在4.65-4.91

7、mmol/L（180-190mg/dL），而四川彭县中年农民只有3.36mmol/L（130mg/dL）。同样是北京机关工作人员，TC水平也因工作与生活环境而异。所以调查所得TC数据应称为“参考值”而注明特定条件（如地区、时间、性别、年龄、生活水平、健康状况、样品采集与处理方法、测定方法、统计方法等）。“参考值”一词除特殊情况外一般不加“定语”，有人写成“正常参考值”，“生理参考值”等等都是不恰当的。对于TC水平高低的划分，现在通常依据是否易患As性心血管病而划分为“合适水平”，“边缘水平”与“危险水平

8、”，避免应用“正常值”一词，最好也不用“理想水平”、“最适水平”，因为后两者也是难以确认的。总之“参考值”是在特定条件下调查所得的数据，但高低划分是人为的，是依据大量流行病学调查资料及临床经验通过专家讨论制定的，所以“参考值”因不同地区、不同人群而异，但划分标准应是全国统一的。（建议阅读叶应妩、李健斋、王玉琛主编，临床实验诊断学，上册，p325-331，人民卫生出版社，1998）三、血脂合适水平与危险水平的划分因为各地区血脂参考值不同，如果