艾梅乙督工作导表

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1、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目开展情况督导表（本督导表只针对医疗保健机构）医院（卫生院、保健站）调查时间：年月日至年月日科室咨询检测情况HIV梅毒乙肝备注门诊孕妇咨询数　　　　检测数　　　　填写情况　　　　　　　　阳性数及确诊情况　　　　　　　　阳性上报情况阳性干预情况　　　　产房咨询数　　　　检测数　　　　填写情况　　　　阳性数及确诊情况　　　　　　　　阳性上报情况　　　　阳性干预情况　　　　检验科检测数　　　　初筛阳性数　　　　确诊阳性数　　　　阳性反馈情况　　　　填写情况　　　　实验室（检测点）设置（分区）是否合理是□否□说明：实验室（检测

2、点）验收发证是□否□说明：梅毒检测方法：一种□非特□特□两种□两特□一非一特□确诊单位：本院□送同级CDC或医院□送上级医院或CDC□保密情况：保密制度有□无□上墙有□无□专门咨询室有□无□专人单线报告管理是□否□职业暴露与防范：专门职业暴露与防护制度及措施有□无□上墙有□无□防护设施设备有□无□上级统一配发□自备□种类：信息报告统计：保健科□产科门诊□产科病房□检验科□专人专职□兼人兼职□梅毒检测试剂：上级配发□自备□梅毒治疗药物：上级配发□自备□乙肝检测试剂：上级配发□自备□乙肝免疫球蛋白：上级配发□自备□收费情况：直接免费□减免一部分□向被检者

3、收费□标准：艾元/人；梅元/人；乙肝初筛元/人；乙肝五项元/人存在问题及建议：调查时间：调查者：