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时间:2017-11-08
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1、深圳市(职工)工伤康复治疗评估确认鉴定表201年()鉴字第[]号深圳市劳动能力鉴定委员会年月日姓名性别年龄贴照片身份证号码单位名称联系地址是否参加工伤保险是□否□是否工伤鉴定是□否□个人电脑号联系电话受伤时间受伤部位鉴定类别工伤康复治疗评估确认鉴定流水号[以下由鉴定专家组填写]简要病情及治疗经过:(住院号、既往鉴定史等)体格检查:辅助检查结果:(检查医院X片、CT号、MRI、肌电图、病理检查结论等辅助检查号码)与鉴定有关的病情诊断:鉴定结论:根据《广东省工伤康复准入标准》有关规定,工伤康复治疗。康复治疗期为年月日至年月日。鉴定专家签名组长:专家1:专家2:初审人复核人鉴
2、定办负责人局分管领导
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