最新医院管理精品-（2012修改）温州市中医院中医病历书写基本规范2010.07.02

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1、温州市中医病历质控中心书写基本规范第一章基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条　病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条　住院病历书写应当使用钢笔蓝黑墨水、碳素墨水，蓝色0.5—0.8签字笔。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条　病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名

2、的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。第六条　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现个别字、词、（2-3个字）错字时，（手写部份）应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电脑打印病历不得修改。第七条　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院执业医务人员审阅、修改并签名。(红笔)进修医务人员应当由本院医教科根据其胜任本专业工作的实际情况认定授权后方可书写病历。第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修

3、改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。(红笔)第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条　病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或

4、近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写要求及内容第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄

5、、工作单位或住址、药物过敏史等项目。—1—第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条　急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向

6、。实施中医的治疗的，因记录中医四诊、辩证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写要求及内容第十七条　住院病历内容包括住院病案首页、（各项填写完整、不得填错、诊断书写规范、主次分明）住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、病危（重）通知书（一级和特级护理）麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第

7、十八条　住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院不足24h出院的，可写24h内入出院记录（代入院记录、出院记录），但首次病程录仍需书写。入院不足24h死亡的，可写24h内入院死亡记录（代入