中医院病历书写基本规范

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1、中医院病历书写基本规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据是医务人员在诊疗过程中，通过望，闻，问，切及查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观，真实，准确，及时，完整，规范，严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准（XX修订

2、，以下简称《基本规范》），特制订本制度。一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，整份病历应尽量保持同一颜色.需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状，体征，疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范

3、，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（四）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名

4、、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任1.实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。（七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为

5、准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。（八）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。（九）病历中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为

6、“入院诊断”。2.若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。（十）每份病历（除门诊病历）中需体现有上级医师（十一）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）应该按《湖南省住院病历书写规范》要求书写，签字的左边必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

7、（十二）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（十三）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法

8、签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（十四）化验报告单，检验报告单，医学影像检查等资料在结果出具后门诊2小时内，住院部24小时内归入门急诊及住院病历，应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。（十五）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。二、门（急）诊病历，住院病历书写内容及要