河北液压梯安装自检报告

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1、液压电梯自检报告（安装、改造、重大维修）使用单位设备名称用户编号施工类别○安装○改造○重大维修施工单位维保单位检验日期说明1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-2012）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本。2、本报告书适用于液压电梯的安装、改造、重大维修的自检。3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认，上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔。需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上

2、方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验

3、的检验机构提供本报告副本备存。设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别（安装、改造、维修）安装地点使用登记编号使用单位维护保养单位设备技术参数额定载重量kg额定速度上行m/s;下行m/s层站数层站控制方式油缸数量顶升型式主要检验仪器设备万用表绝缘电阻表钳型电流表声级计游标卡尺测力计钢直尺照度计钢卷尺秒表转速表塞尺钢角尺线坠压力表检验结论合格质检员:施工质量合格声明经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电梯，组成电梯

4、的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位的质量认可。（盖章有效）竣工日期：年月日（制造单位或其委托自检单位公章或者检验合格章）液压电梯自检报告（安装、改造、重大维修）第-20-页/共16页项目及类别检验内容与要求实测数据检验结论1技术资料1.1制造资料液压电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数；(2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参

5、数(应当包括满载压力设计值和液压油的特性和类型)，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、泵站、破裂阀、仅使用机械移动部件的单向节流阀、高压软管、含有电子元件的安全电路（如果有）、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、控制柜、泵站、破裂阀、仅使用机械移动部件的单向节流阀等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书，破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表；(5)机房及井道布置图，

6、其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章液压电梯自检报告（安装、改造、重大维修）第-20-页/共16页1.2安装资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)

7、施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章项目类别检验内容与要求实测数据检验结论液压电梯自检报告（安装、改造、重大维修）第-20-页/共16页1技术资料1.3改造、重大维修

8、资料改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许