深圳宝安区科技桃花源认定申请书

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1、深圳市宝安区科技桃花源认定申请书园区名称：园区地址：深圳市宝安区街道申请单位：（盖章）注册地址：法定代表人（签名）：移动电话：联系人：移动电话：电子邮箱：固定电话：填报时间：年月日深圳市宝安区科技创新局2017年制申报承诺一、申请单位填表前已认真阅读并接受《深圳市宝安区科技桃花源认定管理办法》所有内容。二、申请单位承诺本申请书中所填报的所有内容及提交所有附件资料均为真实、合法、完整，如有虚假，自愿承担相应法律责任。三、申请单位提交的申请书及附件资料已作备份，不要求受理单位予以退还，并同意将所有申

2、请资料依法向受理单位工作人员及相关评审人员公开，对于依法审批或评审过程中可能出现的信息泄露，免除区科技主管部门的相关责任。四、申请单位承诺申请认定的园区符合住建、消防、环保、查违、安全生产等方面的要求，已通过相关部门验收；园区内用房产权清晰，不存在任何产权纠纷。申报承诺单位（盖章）：法定代表人（签名）：一、园区及申请单位基本信息申请单位名称法定代表人移动电话注册时间注册资本万元单位税务登记证号(如已办理三证合一的请填统一社会信用代码)单位社保登记证号注册地址园区名称园区地址园区范围（具体楼层）园

3、区产业定位园区建设投入万元园区建成时间占地面积㎡总建筑面积㎡园区物业权属自有（）/租赁（期限：年月起租，租期年）园区运营团队构成情况园区专职管理人员数本科以上管理人员数拥有科技企业孵化器从业人员资格证书人员数园区所提供的公共服务及设施基本情况（限500字以内）（空白不足请自行添加）二、园区已入驻企业情况（备注：新建成园区无须填写本部分）序号企业名称注册时间注册地址经营范围或主要产品是否国家高新技术企业租赁面积（㎡）联系人移动电话1年月是/否（空白行不足请自行添加）三、园区运营管理机构专职管理人员

4、名册（备注：所有专职管理人员信息均须填报）序号人员名称现任岗位毕业院校学历入职时间是否拥有科技企业孵化器从业人员资格证书（空白行不足请自行添加）本申请附件材料清单序号附件名称1园区运营管理机构企业营业执照、组织机构代码证和税务登记证复印件（如已办理三证合一的仅提供营业执照复印件）,事业单位提交法人登记证书复印件(加盖单位公章)2园区运营管理机构法定代表人身份证复印件(加盖单位公章)3园区自有物业房地产权证明或租赁合同或其他有效产权证明资料复印件(加盖单位公章)4园区建筑平面图复印件(加盖单位公章

5、)5园区已入驻企业营业执照复印件，加盖企业公章（新建成园区如未有企业入驻无须提供）（加盖企业公章）6园区运营管理方案(加盖单位公章)7辖区街道办出具的《深圳市宝安区科技桃花源认定推荐表》8其他相关证明材料(加盖单位公章)备注：以上材料连同申请书一式五份，双面打印，装订成册并加盖骑缝章。提交申请书时，所有附件须提供原件核验，并提交申请书电子档。深圳市宝安区科技桃花源认定推荐表园区名称园区地址园区运营管理单位联系人联系电话（手机）园区基本情况占地面积建筑面积详细范围（例：园区共4栋，其中A、B、C栋

6、为研发办公，D栋为商业配套）推荐意见（推荐/不推荐）年月日推荐单位（盖章）街道经办人（签字）街道经办人手机