中国妇幼卫生监测表卡(2013版)

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1、儿童死亡监测5岁以下儿童花名册编码父亲姓名母亲姓名儿童姓名性别孕周出生日期年年年年年备注一二三四一二三四一二三四一二三四一二三四5岁以下儿童死亡监测表表号：卫统49-1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2013]107号有效期至：2015年10月20年季省（自治区、直辖市）区县监测街道(乡镇)总人口数_______________1～4岁儿童数_________________监测街道(乡镇)本地户籍非本地户籍总计其中：非本地户籍居住1年及以上活产数死亡数活产数死亡数活产数死亡数男女性别不明新生儿婴儿1～4岁儿童男女性别不明新生儿

2、婴儿1～4岁儿童男女性别不明新生儿婴儿1～4岁儿童填报单位填报人填报日期______________填报说明：1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，统计范围为户籍和非户籍人口中5岁以下（未满5岁）儿童。2.本地户籍：①已报户籍儿童以本人户籍所在地；②未报户籍儿童以母亲孕产妇系统管理或户籍所在地。不包括户籍在监测地区但离开本地1年以上者。非本地户籍：暂住地在监测地区内的流动人口。3.本表为季报、年报。活产数、死亡数按季度上报，县区级妇幼保健机构每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季

3、度报表，10月31日前上报第3季度报表和年报表。总人口数、1～4岁儿童数为年报。报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。儿童死亡报告卡表号：卫统49表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2013]107号有效期至：2015年10月20年区县□□□□□□□补卡编号□□□□□□□□住址乡（区）街道（村）父亲姓名母亲姓名_____________儿童姓名联系电话_____________户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下⑶非本地户籍居住1年及以上□性别：1.男2.女3.性别不明□年月日出生日期出生体重克（1）测量（2）估计□孕周周出生地点

4、：⑴省（市）医院⑵区县医院⑶街道（乡镇）卫生院⑷村（诊所）卫生室⑸途中⑹家中□年月日死亡日期死亡年龄岁月天小时死亡诊断:(a)直接导致死亡的疾病或情况(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况根本死因________________________________分类编号□□ICD-10编码□□□□死亡地点：⑴医院⑵途中⑶家中□死前治疗：⑴住院⑵门诊⑶未治疗□诊断级别：⑴省(市）⑵区县⑶街道(乡镇）⑷村(诊所）⑸未就医□未治疗或未就医主要原因：（单选）⑴经济困难⑵交通不便⑶来不及送医院⑷家长认为病情不严重⑸风俗习惯⑹其

5、他(请注明）□死因诊断依据:⑴病理尸检⑵临床⑶推断□填报单位填报人填报日期______________儿童死因分类编号0l痢疾19出生窒息02败血症20新生儿破伤风03麻疹2l新生儿硬肿症04结核22颅内出血05其他传染病和寄生虫病23其他新生儿病06白血病24溺水07其他肿瘤25交通意外08脑膜炎26意外窒息09其他神经系统疾病27意外中毒10肺炎28意外跌落11其他呼吸系统疾病29其他意外12腹泻30内分泌、营养及代谢疾病13其他消化系统疾病31血液及造血器官疾病14先天性心脏病32循环系统疾病15神经管畸形33泌尿系统疾病16先天愚型34其他17其他先天

6、异常35诊断不明18早产或低出生体重《儿童死亡报告卡》填写说明1.儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。儿童编号为9位数字；左起第1、2位为儿童所在区县代码，第3、4位为乡(街道)的代码，第5、6位为村(地段)的代码，第7、8、9位为儿童个人代码。2.报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。3.出生体重：不详填写5

7、999，孕周不详填写49，出生地点不详填写9。4.死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。注意不能填写临终前的症状和体征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。5.根本死因：填写详细疾病名称。分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入□。6.根本死因的ICD-10编码：填写4位国际疾病分类代码（ICD－10），由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。7

8、.死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情