克罗恩病诊治的难处和对策

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1、克罗恩病诊治的难处和对策许建明安徽医科大学第一附属医院消化内科克罗恩病近代临床进展随着小肠疾病内镜和影像学检查手段的进步，打破了小肠这个消化道的“盲区”合理应用免疫抑制剂，可能改变CD自然病程Inflixim等生物制剂可以促进粘膜愈合，为难治性CD开辟了一条新治疗途径新近发表的国外共识意见赋予CD更为详细和相对明确的当代诊治观念EuropeanevidencebasedconsensusonthediagnosisandmanagementofCrohn’sdiseaseGut2006;55(SupplI):i16

2、–i35AGAstatementaboutimmunomodulatorsforIBDGastroenterol.2006;130:935提纲克罗恩病诊断的难处和对策克罗恩病治疗策略及其困难之处安徽省克罗恩病临床协作研究设想克罗恩病诊断和鉴别诊断中的困难和对策WHO的诊断要点，临床难以满足CD的持点临床X线肠镜活检切除标本①非连续性或节段性病变+++②纵形溃疡/铺路石征+++③全壁炎+（腹块）++（狭窄）+④非干酪性肉芽肿++⑤裂沟、瘘管+++⑥肛门部病变+++具有①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥3项中之任何一项可确诊

3、。有第④项者，只要加上①②③3项中之任何两项亦可确诊CD组织学检查难以获得典型征象非干酪性肉芽肿阿弗他溃疡裂隙状溃疡固有膜慢性炎细胞浸润，底部和粘膜下层淋巴细胞聚集粘膜下层增宽淋巴管扩张神经节炎隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。诊断标准（我国2007年济南共识意见）在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断:临床疑诊：具备上述临床表现者，安排进一步检查。临床拟诊：同时具备上述临床表现、影像学和肠镜检查特征者病理确诊：如再加上述粘膜组织学检查或手术标本病理检查，发现肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而有3项典型组织学改变者

4、初发病例难以确诊时，应随访观察3-６个月。如与TB混淆不清者应按TB作诊断性治疗4-8周，以观后效CD诊断状况的调查研究对1998-2007年就诊的268例CD进行回顾性调查：按我国2007年济南共识意见：拟诊236例,完全符合诊断规范5例按WHO标准：疑诊20例，完全符合诊断规范10例庞文璟等，中华消化杂志，2009，29（3）克罗恩病临床诊断的难处临床表现多样性消化道病变部位不一，严重度不一疾病过程中病情多变需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点由活检发现的典型组织学改变检出率低，非手术病例很难依靠病理诊断克

5、罗恩病诊断策略临床诊断必须依靠综合分析在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察）认识CD各项特点CD的持点临床X线肠镜活检手术标本全消化道病变+++++非连续性病变++++++++纵形溃疡/铺路石征++++++++全壁炎(狭窄/瘘)+++++++++肛周病变++++非干酪坏死性肉芽肿+++++CD检查程序与评价对于可疑CD，进入回肠末段的结肠镜检查和活检，是建立诊断的一线程序小肠钡餐或钡灌

6、检查可以确定CD的范围和/或肠管狭窄小肠镜或胶囊内镜（狭窄禁用）可直接观察到小肠壁内病变CT/MR小肠成像或超声检查，有助于发现CD壁外并发症（瘘管或脓肿），并有助于治疗后监测克罗恩病诊断策略临床诊断必须依靠综合分析在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，特别有助于指导制定治疗方案治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察）颗粒状粘膜糜烂地图样溃疡跳跃式、非连续、全壁炎症弥漫、连续、表浅炎症铺路石纵行溃疡不规则溃疡阿夫他溃疡Anallesions瘘管CDU

7、C限于结肠全消化道（从口到肛门）UC与CD的鉴别诊断UC与CD难以鉴别时的诊断命名未定型结肠炎（IndeterminateColitis,IC）指结肠炎病理难以区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。炎症性肠病类型待定（IBDtypeunclassified,IBDU）：用于结肠炎临床难以区分UC和CD。UC还是CD男，20岁，学生回盲部黏膜水肿、降结肠以下黏膜散在点状充血糜烂，血管纹理模糊，以乙状结肠、直肠明显，上覆黏液，有接触性出血。考虑UC可能性大（直肠为主，早期）SASP治疗6月后(自停药3月）阑尾开口充血

8、水肿、全结肠黏膜弥漫呈颗粒状、黏膜有片状糜烂、浅溃疡，表面有脓性分泌物附着。直肠炎症较前次减轻。考虑溃疡性结肠炎（全结肠型）。UC还是CD3月后症状再发，出现黏液脓血便，5-6次/日，伴发热，体温37.5-38.6oC，自服中药，后予5-ASA、SASP栓效果差。5月后开始静脉激素（琥珀酸氢考200mg/日效果差，后改300mg/日）治疗。大便转黄稀便、无肉